INTRODUCCIÓN
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES VIH+
Una proporción de las personas infectadas por el VIH puede desarrollar trastornos cerebrales, no sólo como complicaciones secundarias sino también como efecto directo del VIH. Dentro de los trastornos cerebrales primarios asociados a la infección VIH se incluye la demencia asociada a la enfermedad por el VIH o el complejo demencia SIDA (CDS) y con un grado menor de deterioro cognitivo, el trastorno cognitivo menor (26).
La demencia asociada al VIH se caracteriza por un deterioro marcado en el funcionamiento cognitivo. Las manifestaciones clínicas sugieren una afectación predominantemente subcortical afectando la capacidad de atención, concentración, memoria, al procesamiento de la información, al lenguaje y al sistema motor (27).
La prevalencia y la gravedad del CDS se relacionan con la situación de la enfermedad sistémica y con la inmunosupresión. La prevalencia de CDS entre los pacientes con SIDA se ha establecido en 6.5-20% (28-30) y puede acontecer como enfermedad definitoria de SIDA en 3-10% de los pacientes en esta situación (31).
La presencia de deterioro cognitivo sin llegar a cumplir los criterios de demencia es de dos a tres veces más frecuente que el CDS. Continua la controversia acerca de la presencia de alteraciones en las pruebas neuropsicológicas, su tipo e intensidad, en pacientes infectados por el VIH asintomáticos (30, 32-33).
Se piensa que va a existe una reducción en la incidencia de CDS por la difusión del uso de la TAP, pero su impacto real en la incidencia y curso clínico de esta complicación está por determinar (34-36). Estudios recientes han encontrado que la TAP produce un sustancial y positivo efecto en el deterioro neurocognitivo de los pacientes infectados por el VIH, siendo la reducción de la carga viral en plasma la que mejor se correlaciona con la regresión de las anormalidades en los test neuropsicológicos para estos autores (37-38).
REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS
La reacción a estrés agudo se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante. Puede ocurrir en cualquier fase de la infección por VIH, especialmente coincidiendo con cambios en el estadio clínico del individuo y ante el diagnóstico de seropositividad (26). Dentro de las reacciones emocionales posibles las más frecuentes incluyen la cólera, culpabilización, miedo, negación o desesperanza. En muchos casos pueden ir asociados síntomas somáticos, ideación o tentativas autolíticas, abuso de drogas y conductas de alto riesgo. El manejo de estas reacciones psicológicas está basado en el pre- y post-test counseling (39). La prevalencia de este tipo de reacciones no ha sido establecida.
Los trastornos de adaptación se tratan de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el periodo de adaptación (< 1mes) a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. Los trastornos adaptativos, que siguen normalmente un curso benigno, son bastante frecuentes (4-10%) (17-19) en los sujetos seropositivos y uno de los diagnósticos más comunes en personas referidas a los servicios de salud mental (alrededor de un 30%) (40).
TRASTORNOS AFECTIVOS
En pacientes seropositivos se dan frecuentemente cuadros de depresión mayor, pero cuando se trata de estimar la prevalencia real de casos, existen bastantes divergencias, aunque sí hay consenso en que las tasas son mayores que en la población general (17-23, 41-53). Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida para trastornos depresivos en pacientes VIH positivos se han establecido entre el 30-60% (17-21, 41-48), mientras que la prevalencia en el momento de la evaluación para la población ambulatoria es algo menor (4-40%) (17-23, 41-53). Cuando se consideran a los pacientes hospitalizados estas tasas pueden ser mucho más altas. La ideación suicida es común entre las personas infectadas por el VIH y suele estar asociada a un incremento de los síntomas. También hay un incremento de las tentativas autolíticas (21.4%) y suicidios respecto a la población general (54-56). Los clínicos también deben estar pendientes de la posible aparición entre los sujetos seropositivos de cuadros maníacos, siendo en estos pacientes la causa más frecuente de hospitalización psiquiátrica (57). La mayoría de los nuevos casos de manía ocurren en la infección por VIH avanzada y a menudo asociada con la presencia de daño cerebral (26). No se disponen de datos sobre la prevalencia o incidencia de este trastorno que, por otra parte, parece raro. Los fármacos antirretrovirales capaces de penetrar en el sistema nervioso central se han mostrado efectivos en la prevención de los trastornos maníacos (58).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Episodios de ansiedad recortados (de uno a varios meses) son frecuentes en los pacientes seropositivos. Si se usan los criterios rigurosos del DSM-IV, que requieren un mínimo de seis meses de sintomatología ansiosa, la prevalencia es significativamente más baja. Está puede ser una de las razones de la amplia variabilidad de resultados de los diferentes estudios para la prevalencia a lo largo de la vida (4-40,5%) (17-21, 41-48). Las tasas de trastorno de ansiedad generalizada en el momento de la evaluación oscilan entre el 5% (21) y 20% (42). Las tasas de otros trastornos ansiosos como las crisis de pánico o el trastorno obsesivo-compulsivo, no parecen elevarse con respecto a las descritas en la población general.
TRASTORNO POR ABUSO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS TÓXICAS
A lo largo de la vida, el trastorno por abuso de alcohol tiene una prevalencia que oscila entre un 21,6% y 64,3%, mientras que para el abuso de drogas se estima entre un 29,4% y 55,9% (17-21, 41-48). La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es muy común (18). La prevalencia en el momento de la evaluación de algún trastorno por uso de sustancias tóxicas, incluyendo el consumo de alcohol y el abuso de drogas, se ha establecido entre un 20% a un 73% (17-23, 41-53). Los médicos que tratan a estos pacientes deben tener en cuenta que los consumidores de drogas son propensos a tener comportamientos de riesgo para la transmisión por VIH debido a que producen desinhibición sexual, interferencia en la capacidad de juicio e impulsividad. Por esta misma razón también tienden a ser peores cumplidores de las terapias antirretrovirales.
La disfunción sexual es muy común (39-59%) (17, 59-62), y compromete en casi todos los casos un trastorno por disminución del deseo sexual (97%) (17). Los trastornos psicóticos se encuentran más a menudo en los estadios avanzados de la infección VIH, con un rango de prevalencia de 0.2-15% (63-65). También son frecuentes los trastornos de personalidad (30%). Los diagnósticos más comunes en orden decreciente son el trastorno de personalidad límite, antisocial, dependiente, pasivo-agresivo, histriónico y no especificado (45,66-67). Además, la infección VIH puede complicarse por un trastorno de la conducta alimentaria (68).
FACTORES ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Son varios los factores que favorecen la morbilidad psiquiátrica y que deben ser reconocidos para identificar rápidamente a la población de riesgo y proporcionar una intervención terapéutica efectiva .
ANTECEDENTES PERSONALES
Lo primero a tener en cuenta es la historia psiquiátrica previa a la infección (69-71). La infección por el VIH se da con mayor frecuencia entre poblaciones con mayor vulnerabilidad psicológica, como son los sujetos homosexuales (21, 72,73), los usuarios de drogas por vía parenteral (19, 41, 74,75) y los pacientes con hemofilia. Por otro lado, en los últimos años, se han identificado nuevos grupos de riesgo para contraer la infección, entre los que se encuentran los enfermos mentales graves, alcohólicos y sujetos sin hogar (76-78).
FACTORES ASOCIADOS A LA PROPIA INFECCIÓN POR EL VIH
La comunicación del diagnóstico de la infección por el VIH supone un impacto psicológico y social (estigmatización, rol de enfermo). También es de especial relevancia el diagnóstico de SIDA, o la aparición de síntomas físicos (p.e dolor crónico, pérdida de concentración o memoria, etc.), discapacitantes o que provoquen alteraciones estéticas (como el sarcoma de Kaposi o la lipodistrofia) (79-81). Además, hay que sumar las alteraciones desencadenadas por la propia enfermedad del SIDA.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
La adaptación a la enfermedad comportará mayores posibilidades de alteraciones mentales en los sujetos con menor apoyo social, con estilos de afrontamiento evitativos y de negación (82) y los que han padecido acontecimientos vitales adversos (83-84).
También se han asociado a una mayor morbilidad psiquiátrica la mayor edad, la inteligencia premórbida baja, factores educacionales, sexo femenino, ingresos bajos o minorías étnicas (22, 85-88).
En la práctica clínica, al pensar en una intervención psicofarmacológica en los pacientes seropositivos (89-92), se deberá tener en cuenta:
1. El uso concomitante de varias sustancias terapéuticas. Esto va a determinar, por un lado, la existencia de una competencia en el ligamiento a proteínas plasmáticas y un aumento de los niveles plasmáticos de los fármacos; y por otro lado, la posibilidad de provocar cambios en el metabolismo de las sustancias administradas. La mayor parte de los fármacos antidepresivos y antipsicóticos se metabolizan o tienen un efecto inhibidor de alguna de las isoenzimas del citocromo P450. A su vez, los fármacos antirretrovirales (en especial los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos) se metabolizan a través del citocromo P450 y muchos de ellos tienen efectos inductores y/o inhibidores sobre alguno de los isoenzimas del citocromo P450. Estos efectos van a explicar gran parte de las interacciones farmacológicas de relevancia en la práctica clínica.
2. La ausencia de pautas farmacológicas específicas. En general, será necesario ajustar las dosis en pacientes en estadios avanzados, con alteraciones físicas y cognitivas, al ser especialmente sensibles a los efectos adversos.
3. La existencia de una afectación característica del SNC, puede haber repercusiones en los sistemas de neurotransmisión, todavía no bien aclarados, que condicionarían la respuesta del individuo con infección VIH a los psicofármacos.
4. El mal cumplimiento terapéutico en estos pacientes o bien el riesgo de abuso de muchos psicofármacos. Este aspecto es de especial consideración en pacientes con historia presente o pasada de dependencia o abuso de sustancias.
5. La atipicidad de los síndromes clínicos y fluctuación de los síntomas. Esto deberá asumirse en la evaluación de la eficacia de los psicofármacos.
ANSIOLÍTICOS
Para una ansiedad leve o moderada se usan benzodiacepinas (BZD). Los pacientes con infección VIH son especialmente sensibles a sus efectos secundarios como la amnesia anterógrada y las reacciones paradójicas (desinhibición, confusión, etc.) sobre todo, si presentan deterioro cognitivo (89). Por esto se considera mejor el uso de las BZD de vida media corta y sin metabolitos activos. Por el riesgo de habituación, desarrollo de tolerancia y abuso, las BZD solo están indicadas en cortos períodos de tiempo. Hay que tener en cuenta que pueden potenciar los efectos depresores sobre el sistema nervioso central provocados por el alcohol o los opiáceos. La buspirona, los antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina o nefazodona) y los neurolépticos pueden ser sustitutivos eficaces cuando el uso de benzodiacepinas está contraindicado.
Actualmente, los antidepresivos tricíclicos (ATC) no son fármacos de primera elección en el tratamiento de los pacientes seropositivos con depresión por las interacciones farmacológicas que producen con las combinaciones de fármacos antirretrovirales y por su perfil de efectos adversos (93-94). Los IMAOS tienen un complicado manejo en estos pacientes debido a las restricciones dietéticas y las interacciones farmacológicas y no se suelen usar.
Dentro de los modernos antidepresivos (ISRS, IRSN, ASIR, NaSSA) la elección de un fármaco determinado dependerá de su perfil farmacocinético, tolerabilidad e interacciones farmacológicas potenciales.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado ser tan eficaces en la depresión como los ATC y sin los efectos adversos de estos. Sin embargo, en los pacientes seropositivos pueden llegar a estar contraindicados en los pacientes con diarrea crónica o con hepatopatías severas. Otros problemas a tener en cuenta son que pueden ocasionar pérdida de peso, agitación y acatasia (especialmente la fluoxetina) y, todos ellos, causan disfunciones sexuales en un número significativo de pacientes. Por otro lado, son más fáciles de administrar, han aumentado el cumplimiento del paciente con el tratamiento y son especialmente apropiados para la administración a largo plazo. No parecen afectar a la función inmune (100-102). Los inhibidores de la recaptación de serotonina (5HT)-norepinefrina (NE) o inhibidores duales de la recaptación (IRSN) son una nueva clase de agentes terapéuticos. En este grupo de fármacos se encuentra la venlafaxina, que comparte las propiedades inhibitorias de la recaptación de NE y de 5HT (y, en menor medida, de dopamina) con los ATC clásicos, pero sin las propiedades bloqueadoras de los receptores alfa 1, de los receptores muscarínicos o histaminérgicos. Recientemente, se ha comercializado una formulación de liberación retardada que simplifica la dosificación, mejora el cumplimiento terapéutico y no perjudica a la biodisponibilidad del producto. Otro uso terapeutico de los IRSN es para el dolor crónico para cuyo uso se está empezando a manejar en los pacientes VIH positivos (98).
PSICOESTIMULANTES Y ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Los psicoestimulantes se han utilizado (especialmente el metilfenidato) (105) cuando el uso de antidepresivos es problemático y se necesita un agente que actúe rápìdamente. Clínicamente, el metilfenidato se usa para pacientes con apatía, fatiga y abandono de la nutrición y cuidados personales. También se usa como coadyuvante en pacientes deprimidos que tienen un deterioro cognitivo, en casos de demencia asociada a SIDA o como tratamiento auxiliar del dolor. La principal crítica a esto es la creación potencial de dependencia y la falta de información acerca del uso en tratamientos prolongados. El carbonato de litio puede usarse en pacientes VIH en los cuales fue previamente beneficioso. Cuando no es posible la administración del litio, los anticonvulsivos (carbamazepina, ácido valproico) consiguen un buen control de los síntomas.
Ante un cuadro psicótico está indicado el uso de neurolépticos. En el empleo de neurolépticos se debe tener en cuenta, sobre todo en estadios avanzados de SIDA, el efecto en el sistema cardiovascular derivado del bloqueo alfa adrenérgico de los antipsicóticos de baja potencia, la mayor incidencia de efectos extrapiramidales en estos pacientes y la probable presencia de interacciones con los fármacos antirretrovirales ,En general, se recomienda el uso de bajas dosis de neurolépticos de alta potencia Los neurolépticos atípicos, como la risperidona o la olanzapina, tienen menores efectos secundarios extrapiramidales que los neurolépticos tradicionales y son mejor tolerados por estos pacientes (106,107). También, la clozapina, debido a sus propiedades farmacológicas, puede ser de gran valor en el manejo de los pacientes seropositivos con psicosis, a pesar del riesgo potencial de una disminución del recuento de leucocitos (108). Debido a la susceptibilidad para desarrollar un delirium inicialmente no deben usarse fármacos anticolinérgicos para contrarrestar los efectos extrapiramidales.
Los objetivos de las estrategias psicoterapéuticas en pacientes con infección por el VIH varían en función del estadio de la enfermedad y de los síndromes clínicos concretos (90). Todas las intervenciones psicológicas en el paciente médico, con independencia de la orientación teórica de cada terapeuta, van destinadas a conseguir una mejora de la calidad de vida de éste, a través del desarrollo de unas estrategias de afrontamiento de la enfermedad que sean adaptativas.
Fuente ;
L. Gallego Deike, Mª V. Gordillo Álvarez-Valdés*
Unidad de Psiquiatría. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. ; Departamento de Métodos de Investigación y Diagnóstico en Educación. Universidad Complutense. Madrid
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drabrito
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