Terapéutica de la esquizofrenia, que expectativas tener.

_warehouseEl tratamiento de esta enfermedad está hoy, mas regulado y organizado, que hace una década. Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacológico, esto es, la utilización de fármacos antipsicóticos. Además, está más clarificado, organizado y aceptado, que el tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser integral. Por otra parte, la esquizofrenia se trata, de últimas, de una enfermedad crónica y de largo plazo, con recidivas, y así debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos y cuestionan, además, si existe la posibilidad de intentos de suicidio. Estos acontecimientos no deben ser más manejados de esta manera.

Igualmente, siempre debe estar la familia adecuadamente informada y, a veces, el mismo paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su tratamiento. Por ello, todo debe ser convenientemente explicado y aclarado.

Frente a la enfermedad esquizofrénica, sea esta aguda o crónica y, antes de iniciar la estrategia de la medicación antipsicótica, tenemos que llevar a cabo una decisión fundamental: la eventual internación del paciente y plantearnos si conviene o no iniciar un tratamiento antipsicótico ambulatorio. Si no conocemos al paciente, a su familia y a su historia, posiblemente si deberá plantearse la internación y, todos sabemos, que difícil se torna esta situación al principio. A veces solemos persuadir; la familia está angustiada, a veces desunida y no tiene porque entender todo. Explicar y aclarar, siempre es lo mejor. A veces este trámite es sencillo y otras no. A veces, no hay mas remedio que recurrir a los equipos de traslados privados o a la fuerza pública para la internación del mismo, hecho éste que genera aún más angustia. Esto, que muchos ven como privación de la libertad, puede tener una alternativa que es la internación domiciliaria, que sólo se podrá implementar bajo ciertas circunstancias.

 

Por lo tanto tenemos que decidir:

-atención ambulatoria

-internación domiciliaria

-internación psiquiátrica de Urgencia o por Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital General público o privado, con Servicio de Internación psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico.

-intervención eventual de la fuerza pública (internación policial)

-comunicación al Juez de turno (internación judicial).

Cada una de estas posibilidades tiene una tramitación especial y debe ser cuidadosamente encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se involucren en este suceso.

En principio no medicar si no tenemos resueltos estos hechos. La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Además, debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el mismo, que no siempre es el ideal. No es aconsejable la utilización de medicación depot inyectable o de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso. La alternativa de utilizar antipsicóticos en gotas, para administrárselos al paciente sin su consentimiento, no resulta del todo conveniente, aunque a veces sea inevitable, se deberá evaluar bien cada situación.

Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de vida, en este caso, se debe medicar directamente para evitar daños mayores que pudieran devenir de un estado de intensa agitación. Son los estados de extrema necesidad, en donde el médico siempre debe actuar, acompañado de una historia clínica que fundamente dicha prescripción. Incluso en la urgencia se debe intentar buscar inicialmente una persuasión del paciente, en caso de no lograrlo es correcto entonces reducir a éste físicamente.

Si se está dentro del marco hospitalario sólo el médico es el responsable y tiene la competencia necesaria para indicar su contención física y es responsable de todo éste proceso. También puede suceder que una sola aplicación de medicación no logre el efecto esperado. Por diversas razones, ya sea por el intenso grado de excitación -a veces tarda unos días- se deberá entonces indicar por escrito la contención física permanente del paciente y velar por ella (esto implica supervisar). Y así explicárselo a la familia.

Paralelamente, deberá evaluarse el problema de la deshidratación simultánea en que caen estos enfermos. Todo este acontecimiento que es desagradable para quien no entiende el problema, conviene explicarlo a la familia que, desprevenidamente, según el contexto en que se van sucediendo las cosas, no comprenden el porqué de nuestra indicación y pueden generar prejuicios de todo tipo que alteren el futuro de la relación médico-paciente-familia, eje esencial para la adherencia al cualquier tratamiento psiquiátrico.

Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con antipsicóticos

-Examen clínico general, peso.

-Estado general de nutrición e hidratación.

-Examen neurológico.

-Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina.

-Rx. de torax. ECG

-Análisis de embarazo.

-Descartar contraindicaciones.

-Historia psicofarmacológica.

-Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas.

-Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina).

 

Los antipsicóticos típicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacológicas básicas:

1) bloqueo de los receptores DA2

2) bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos

3) bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (alfa 1)

4) bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos(acción antihistamínica H1).

Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical).

Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, constipación.

Dependientes del alfa: mareo, hipotensión arterial, disfunción sexual

Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.

Los nuevos antipsicóticos (denominados neurolépticos atípicos) se caracterizan por: 1) acción antipsicótica, 2) pocos efectos extrapiramidales, 3) escasamente o directamente no modifican los niveles de prolactina y 4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es el paradigma de referencia, ésta interactúa con nueve neurotransmisores a saber: alfa adrenérgico, histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico (DA1-DA2-DA4) y serotoninérgico (5-HT2-5-HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones puede explicar la agranulocitosis que presentan algunos pacientes. Para fundamentar la acción antipsicótica de este neuroléptico, lo más significativo es el bloqueo simultáneo de: los receptores DA2 y de los receptores 5HT2. Por lo tanto los neurolépticos antagonistas serotonín-dopaminérgicos son: la risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole etc. y están indicados para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.

 

Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.

Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina, bloquea además los alfa 1, H1

Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.

Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. También exibe una afinidad histaminérgica y un alfa 2

Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4

Ziprasidone: tiene la relación mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3

Otras indicaciones de los psicofármacos antipsicóticos

-Esquizofrenias en todas sus formas clínicas

-Psicosis afectivas, depresiones psicóticas

-Psicosis esquizoafectivas

-Psicosis delirantes agudas o crónicas; paranoias

-Reacciones paranoides

-Psicosis puerperales

-Psicosis epilépticas

-Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol)

-Síndrome de Gilles de la Tourette

-Delirium tremens

-Descompensaciones en psicópatas

-Abstinencia a sustancias

-Agitación-confusión senil y arterioesclerótica

-Síndromes psico-orgánicos y demencias (Corea de Huntington, etcétera)

 

Esquemas de tratamiento para la esquizofrenia

Brote esquizofrénico:

Haloperidol 10-20 mg./día i.m. u oral. Se puede iniciar este plan de manera inyectable i.m. para continuar p.o. a la semana dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un esquema clásico, que ha tenido excelentes resultados por vía oral, ha sido y es:

 

Haloperidol:               10-20 mg. día

Clorpromazina:       100-300 mg./día

Levomepromazina:   50 mg./noche.

 

Sigue vigente, más que nunca, el criterio terapéutico de oligofarmacia versus polifarmacia. El haloperidol tiene un excelente perfil antipsicótico agudo, pero es poco sedativo, por ello es útil el esquema presentado arriba de tres neurolépticos, en donde se emplea el perfil ansiolítico e hipnótico de la clorpromazina y la levomepromazina respectivamente. Pero, debemos tener presente, que al ser los tres bloqueadores dopaminérgicos se sumarán los efectos extrapiramidales. Por ello otro esquema puede ser el siguiente:

 

Haloperidol:                        10-20 mg./día

Lorazepam:                          10 mg./día o

Clonazepam:                           2-6 mg./día

Flunitrazepam:                  2-4 mg./noche

Zuclopentixol acuphase: eventual c/3días    

 

El esquema moderno de ataque de un brote psicótico agudo es elegir entre los siguientes antipsicóticos atípicos:

 

Clozapina: 150-600 mg./día p.o. en 3 tomas.

Olanzapina: 10-20 mg./día p.o. en 2 tomas.

Quetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas

Risperidona:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.

Ziprasidona: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas.

Aripiprazole: 15-30 mg./día p.o. en 2 tomas.

 

Otros antipsicóticos típicos utilizados son:

 

Zuclopentixol: antipsicótico inyectable sedativo: 1 amp. I.m. cada tres días (Clopixol acuphase amp. 1 o 2ml, 50 mg. de zuclopentixol/ml).

Clotiapina: 40-160 mg. /día (Etumina).

Trifluorperacina: 5-25 mg./día (Stelazine).

Tioridacina: antipsicótico de perfil sedativo: 200-600 mg./día (Meleril).

Fluspirileno: antipsicótico de acción prolongada en ampollas de 12mg): 6-12 mg./semana. (Imap).

 

Una vez cedida la fase aguda (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3ml i.m. por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) v.o.

Tratamiento electroconvulsivante

Este tratamiento sigue siendo universalmente un método con demostrada eficacia y seguridad para las siguientes indicaciones clínicas: 1) en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicóticos (típicos o atípicos). 2) dentro del circuito terapéutico de las denominadas esquizofrenias resistentes. 3) catatonía aguda con compromiso del estado general y 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Actualmente el TEC debe aplicarse según las normas vigentes, esto es, en un quirófano y bajo anestesia general. Desde ya, siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia.

Tratamiento de mantenimiento

Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspención de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. Esta medicación puede ser una única toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicóticos pueden ir asociados con ansiolíticos y eventualmente con un hipnótico; 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. Se deben implementar todas las prácticas psicoterapéuticas que norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesión del paciente al tratamiento, que puede ser o por los efectos adversos de éstos o, por todos los conflictos del mismo paciente no tratados, y su conflictos vinculares familiares y sociales que siempre existen. Muchas recaídas son producidas por la misma familia. Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente.

Tratamiento en la resistencia farmacológica

Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. La resistencia puede ser debida o a un problema psicofarmacológico (ajustar las dosis y el tratamiento), o a un problema clínico, esto es la naturaleza de la enfermedad, que puede ser crónica o subcrónica. Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, pues ante la duda deberá dosarse el psicofármaco antipsicótico en sangre (hecho no habitual), evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos 30 días son un tiempo razonable para iniciar un plan de mayor dosificación. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg./ día, durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ejemplo, la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg día; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ejemplo: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etcétera. Por lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: típicos atípicos mezclas TEC. En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento.

No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo. Además, siempre se presentarán las formas clínicas de defecto que son naturalmente resistentes.

Una situación generadora de resistencia es la depresión postbrote, que puede ser debida, ya sea, a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o, a una acción farmacológica de la medicación antipsicótica . Nunca estará demás hacer un lavado de 7-15 días para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. También es fundamental evaluar la incorporación de psicofármacos antidepresivos al plan general de tratamiento. El hecho más preocupante es que, esta depresión, puede movilizar un intento de suicidio consumado o no y de diverso grado de gravedad.

Es fundamental el estímulo psicosocial y la psicoeducación familiar respecto de la enfermedad del paciente. Igualmente que cualquier tipo de psicoterapia.

Tratamiento de la etapa crónica

En general, es cuando estamos frente a una psicosis que ya lleva de evolución más de 6 meses a dos años. Organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de internación, de inserción escolar, profesional, social. Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio. Medicación de control mensual. Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. Psicoterapia individual, grupal, terapia ocupacional, hospital de día, de noche.

Deben evaluarse siempre los siguientes criterios para la continuación o mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos:

Revisar el diagnóstico clínico transversal/longitudinal.

Evaluar: las funciones cognitivas, sociales, autonomía y dependencia, calidad de vida, cumplimiento, efectos secundarios, dinámica familiar, costo del tratamiento, empleo, etcétera.

Siempre informar a la familia y al paciente.

Efectos adversos motores agudos y crónicos por el uso de los psicofármacos antipsicóticos típicos:

1º) Inhibición motora: semejante a un síndrome parkinsoniano.

leve: predominante en el rostro (mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e hipomimia).

moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno).

grave: síntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio está despejado y se debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata de los antipsicóticos ya que hay peligro de un SNM. Cambiar de antipsicótico.

2º) Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de tratamiento con antipsicóticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico. Rara vez, la contracturación aguda, ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas por vía endovenosa o intramuscular, donde podremos observar que cede rápidamente. Se sugiere no discontinuar la medicación antipsicótica, a lo sumo reducir las dosis.

3º) Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (mandibulares, antebrazo, mano; son oscilantes, principalmente cuando el enfermo está ansioso), calambres, etcétera. El tratamiento es el uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos.

4º) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de antipsicóticos típicos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los antipsicóticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Tratamiento electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico.

5º) Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos (35 % de los pacientes tratados con antipsicóticos típicos durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepan, vitamina E, etcétera). En principio se debe suspender el antipsicótico involucrado. Lo esencial es la prevención. Examinar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro, una vermiculación precoz y temblorosa es un signo a tener presente. Debe evaluarse siempre, luego de superado el brote agudo y cuando la ingesta supere los 6 meses.

Efectos adversos esperables por el uso de los psicofármacos antipsicóticos atípicos:

Efectos adversos comunes: sedación

Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con hemogramas de rutina, es lo esencial.

Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.

Olanzapina: aumento de peso. Control de lípidos e insulina en sangre.

Quetiapina: hipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso.

Aripiprazole: extrapiramidalismos, ansiedad

Ziprasidone: extrapiramidalismos, calambres, ansiedad e insomnio, prolongación del período QT del ECG. Control periódico con ECG.

 

En términos generales todos estos fármacos de última generación, además de ser de probada eficacia, son de muy buena seguridad y, todo lo que pueda surgir es perfectamente previsible y tratable. No olvidemos, que son estos nuevos medicamentos los que han generado la mejor calidad de vida en los pacientes tratados, justamente, por no producir los efectos secundarios cognitivos y motores extrapiramidales por todos conocidos.

Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsicótico, sea típico o atípico, debe ser controlado y seguido clínicamente de manera regular. La responsabilidad es estrictamente médica, por lo tanto intransferible a nadie, ni siquiera al paciente, aunque haya prestado su consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la Historia Clínica del paciente y guardarla por lo menos por 10 años. Si el paciente, por la razón que fuera, decide cambiar de profesional, dejar constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando se medica con antipsicóticos tenemos la obligación de velar por ese tratamiento, y saber que sucedió en el tiempo, si el paciente no concurre más siempre dejar constancia escrita.

Conclusiones

El tratamiento integral de esquizofrenia debe incluir un plan adecuado para cada paciente en donde estén contempladas las siguientes opciones de tratamiento:

Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, Comunidad terapéutica, Psicodrama, Hospital de Día, psicoeducación, rehabilitación, terapia ocupacional y medicación antipsicótica . Todo esto, en conjunto, va a favorecer la adherencia del paciente a un tratamiento global y beneficiará así, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se denomina el mejoramiento de la calidad de vida que es a lo que debe tender todo nuestro esfuerzo.

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fuente

Alberto Monchablon Espinoza

 Médico Psiquiatra, Prof. Regular Adjunto de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA

http://www.alcmeon.com.ar