Trastornos psicóticos en la edad tardía

 

viejitos IILas psicosis de aparición tardía son un conjunto de trastornos
cuya situación nosológica no está del todo definida.
Algunos pacientes presentan los primeros síntomas
psicóticos durante los años jóvenes o de adulto joven, y
llegan con ellos a la edad geriátrica, mientras que otros los
presentan ya en edad senil; en estos últimos cabe distinguir
entre los que son secundarios a una entidad médica
general y quienes no presentan organicidad relacionable.
Algunos autores consideran entidades diferentes según la
edad de aparición de los síntomas psicóticos, pero otros
entienden que son variantes de un mismo proceso.
El documento de consenso publicado en el año 2000 por el Grupo
Internacional para la Esquizofrenia de Aparición Tardía
asume que hay una marcada similitud entre las formas que
aparecen en edad estándar (16-40 años) y las que lo hacen
en edad tardía, y entre éstas distingue las esquizofrenias de
aparición tardía (41-65 años) de las que aparecen aún más
tardíamente: esquizofrenia-like (más de 65 años).

Las psicosis de aparición tardía son un conjunto de trastornoscuya situación nosológica no está del todo definida.Algunos pacientes presentan los primeros síntomaspsicóticos durante los años jóvenes o de adulto joven, yllegan con ellos a la edad geriátrica, mientras que otros lospresentan ya en edad senil; en estos últimos cabe distinguirentre los que son secundarios a una entidad médicageneral y quienes no presentan organicidad relacionable.Algunos autores consideran entidades diferentes según laedad de aparición de los síntomas psicóticos, pero otrosentienden que son variantes de un mismo proceso. El documentode consenso publicado en el año 2000 por el GrupoInternacional para la Esquizofrenia de Aparición Tardíaasume que hay una marcada similitud entre las formas queaparecen en edad estándar (16-40 años) y las que lo hacenen edad tardía, y entre éstas distingue las esquizofrenias deaparición tardía (41-65 años) de las que aparecen aún mástardíamente: esquizofrenia-like (más de 65 años).

 

Introducción

Las psicosis de aparición tardía (PAT), o psicosis

de la edad tardía, constituyen un grupo heterogéneo

de trastornos. Suponen aproximadamente

el 10% de los ingresos por causa psiquiátrica en

pacientes mayores de 65 años, lo que pone de

manifiesto la gravedad y relevancia del problema.

Suponen, por otro lado, un reto clínico interesante

por cuanto no son situaciones fáciles

de tratar y constituyen un campo en el que aún

quedan numerosos problemas nosológicos por

resolver.

La visión ante el problema es claramente dicotómica.

Por una parte están los pacientes que

han iniciado una enfermedad psicótica (esquizofrenia

o trastorno delirante, por ejemplo) a una

edad, digamos, estándar, es decir, cuando eran

jóvenes, y llegan después a la edad geriátrica.

Casi todos los autores relevantes convendrían en

mantener el diagnóstico inicial, salvo que surgieran

cambios sustanciales en el curso del tiempo.

 

Por otra parte están los pacientes que inician la

psicosis a edad tardía; en este grupo se podrían

separar dos variantes: aquellos casos que son claramente

secundarios a una entidad médica general,

con frecuencia una demencia (son, entonces,

psicosis orgánicas), y aquellos casos en los que

no aparecen necesariamente factores orgánicos

relacionables con la psicosis.

Resulta controvertido el hecho de asumir que

las PAT son una entidad nosológicamente bien

delimitada. Ciertos autores señalan que esta

patología podría constituir la vía final común

de otras patologías, entre las que se incluye las

neurodegenerativas. En este contexto cabe preguntarse

si es una PAT todo cuadro delirante

alucinatorio que aparece en la edad avanzada, o

si sólo lo son aquéllos en los que, apareciendo

en edad tardía, se puede excluir patología afectiva

y no se evidencia un deterioro cognitivo.

La confusión, cuando no la contradicción, ha

presidido la nosología de los trastornos mentales

en la edad geriátrica; esta confusión ha sido

notable en lo que concierne a los trastornos psicóticos

[1,2].

Historia y evolución del concepto

La noción de esquizofrenia tardía es relativamente

reciente: la idea de que los trastornos

mentales pueden aparecer de manera específica

en ciertas edades surge en la segunda mitad del

siglo xix. Es posible delimitar tres períodos históricos

en la evolución del concepto de psicosis

tardía: el período anterior a la Segunda Guerra

Mundial, el que se extiende desde ésta hasta la

década

de los setenta, y desde entonces hasta la actualidad.

Antes de la Segunda Guerra Mundial

Guislain es el primero en utilizar el término ‘parafrenia’

para designar determinadas formas de

locura. Kraepelin, que acababa de definir con

énfasis la demencia precoz señalando que comprendía

cuadros de aparición en edad temprana,

toma el término de Guislain y llama parafrenia a

un cuadro clínico caracterizado por varios síntomas

paranoides, escasa alteración afectiva o volitiva,

y buena preservación de la personalidad;

no consideró la parafrenia como exclusiva de la

 

edad senil porque pensaba que podía presentarse

a cualquier edad. Este autor ya había señalado

que al menos un tercio de los pacientes con diagnóstico

de ‘demencia praecox’ habían presentado

los primeros síntomas a una edad no tan joven,

por encima de los 30 años. Después, en sus estudios

de seguimiento, el grupo de Kraepelin consideró

que los pacientes diagnosticados de parafrenia

no se diferenciaban tanto de aquéllos con

demencia precoz y que, por lo tanto, ambos trastornos

podían ser el mismo: brotando de manera

temprana, la demencia precoz; o tardíamente, la

parafrenia.

Otro autor alemán, Gaupp, diferenció la demencia

precoz de un trastorno caracterizado

por depresión y agitación en mujeres posmenopáusicas

que presentaban estos síntomas como

primera manifestación de la enfermedad, y que

solían evolucionar hacia una forma de ‘debilidad

mental’. Stransky, también a principios de siglo,

usa el término ‘dementia tardiva’ para describir

los casos de demencia precoz que se manifestaban

tardíamente. Otros autores usan los términos

‘paranoia crónica o involutiva’ para designar

los síndromes paranoides de aparición en edad

avanzada. Albrecht clasifica las PAT en dos grupos:

los pacientes con parafrenia presenil, que

cursarían con síntomas paranoides y escasa alteración

de la personalidad, y los pacientes con

‘locura depresiva que conduce a la imbecilidad’,

una situación que de alguna manera es similar a

la demencia precoz de aparición tardía.

Queda visto entonces que la confusión estaba

presente ya desde el principio, y que continuaría

en las décadas siguientes. Muchos psiquiatras

usan el término ‘parafrenia’ en el sentido kraepeliniano

para designar una entidad nosológica

bien diferenciada e independiente de la edad de

inicio; entre estos autores se incluyen algunos

tan importantes como Leonhard. Otros, hasta

nuestros días, siguen usando este término para

designar las PAT.

Desde la Segunda Guerra Mundial

hasta la década de los setenta

Durante la década de los cuarenta, Manfred Bleuler

(y con él toda la psiquiatría alemana) usa el

término ‘esquizofrenia’, que su padre había introducido

para designar a la demencia precoz,

para hablar de formas tardías, de individuos en

los que la enfermedad se manifestaba después de

 

los 40 años con síntomas similares a los de quienes

la iniciaban a edad temprana, y en los que no

se observaba evidencia de enfermedad cerebral.

Algunos de estos casos, señalaba Bleuler, podían

aparecer incluso más allá de los 60 años.

Durante los años cincuenta, en Gran Bretaña,

Roth usa el término ‘parafrenia tardía’ para

designar un síndrome cercano al descrito por

Kraepelin, de aparición por encima de los 60

años, con delirios paranoides y alucinaciones,

buen estado cognitivo, personalidad bien preservada

y sin síntomas afectivos relevantes. El

término ‘parafrenia tardía’ se usó entonces para

caracterizar las psicosis en edad avanzada, con

síntomas paranoides prominentes, no afectivas y

no orgánicas: se trataba de un concepto más amplio

que el de esquizofrenia tardía, pero más reducido

que el de psicosis tardías, ya que excluía

las formas no paranoides.

Post clasifica las PAT en tres tipos: las alucinosis

paranoides, el síndrome esquizofreniforme

y el síndrome esquizofrénico; tras un estudio

prospectivo de tres años concluye que todas estas

formas clínicas constituyen en realidad un continuo

del mismo trastorno. El desarrollo del sistema

DSM, alejado de las clasificaciones europeas,

fue confuso al principio: DSM-I [3] y DSM-II [4]

describían una reacción psicótica involutiva y un

estado paranoide y de melancolía involutiva, respectivamente.

Desde la década de los

setenta hasta la actualidad

Las nosologías actuales no han resuelto el problema

de clasificación de las PAT, pero tanto el

DSM-IV-TR [5] como la CIE-10 [6] aceptan el

diagnóstico de esquizofrenia sin criterios restrictivos

con respecto a la edad. En los años setenta,

los criterios de investigación de Feighner,

que influirían decisivamente en el DSM-III [7],

indicaban que la edad máxima para considerar

el diagnóstico de esquizofrenia eran los 40 años;

en el DSM-III-R [8] eran los 45. Otros sistemas

de clasificación (CIE-9, RDC de Spitzer) nunca

impusieron criterios de edad para el diagnóstico

de esquizofrenia.

Llegados a este punto, cabe preguntarse dónde

debemos situarnos para alcanzar un consenso

en el momento actual. La medicina moderna ha

dejado de ser, en relación al diagnóstico, entre

otros aspectos, un conjunto de normas basadas

 

en criterios personales o en opiniones de escuela,

y ha pasado a ser un modelo fundamentado

en las pruebas que aporta la medicina científica.

Es decir, los criterios diagnósticos y los conceptos

que los sustentan deben basarse en pruebas,

y son en este punto los estudios prospectivos

los que más contribuyen a clarificar la cuestión.

La polémica desaparecería si se demostrara que

los síntomas que presenta la esquizofrenia tardía

son similares a los que aparecen a la edad

estándar. Y no sólo los síntomas son relevantes

para definir una entidad nosológica y diferenciarla

de otras, sino que también lo son la carga

genética, los datos de imagen cerebral, los déficit

cognitivos, y la respuesta a los tratamientos,

aspectos que verosímilmente aparecerán en el

DSM-V. Además sería importante conocer la

estabilidad de los síntomas de las PAT conforme

pasa el tiempo, sobre todo para diferenciar subtipos

clínicos [9].

Evans et al [10], en 1999, indicaron que los

trastornos esquizoafectivos de la edad tardía

comparten con las esquizofrenias tardías la mayoría

de rasgos clínicos y epidemiológicos esenciales.

Pero, por el contrario, si las formas de

aparición temprana y tardía presentan diferencias

importantes, esto exigiría la consideración

de las formas tardías como entidad nosológica

diferenciada.

La reunión del Grupo Internacional para la

Esquizofrenia de Aparición Tardía de 1998 publicó

un consenso [11], sin duda pragmático,

que probablemente satisface, aunque sólo en

parte, a las dos posturas expuestas y enfrentadas.

El consenso asume que hay marcada similitud

entre las formas que aparecen a edad estándar

(16-40 años) y las que lo hacen en edad tardía,

en la que se establecen a su vez dos entidades,

según la edad de aparición: las esquizofrenias de

aparición tardía (41-65 años) y la esquizofrenialike,

de aparición muy tardía (más allá de los 65

años).

El trastorno delirante de aparición tardía es

una situación diferente que consiste en una única

idea delirante, por lo general no bizarra y bastante

comprensible psicológicamente, con una

relativa buena preservación de la esfera afectiva

y la personalidad en otras áreas fuera de la delirante.

La función cognitiva suele estar mejor

preservada, pero el reto terapéutico es igualmente

alto ya que la relación con el paciente suele ser

compleja.

 

Clínica y tratamiento

Algunos autores han aportado recientemente

una visión triple, más dimensional de las PAT:

señalan que además de lo referido para las psicosis

esquizofrénicas de aparición tardía, en el

concepto deben incluirse los cuadros de psicosis

que aparecen en el curso de las demencias, y los

episodios del trastorno bipolar de inicio en edad

tardía, que cursan con síntomas psicóticos, tanto

si se trata de episodios depresivos como maníacos.

Es necesario remarcar esta visión tridimensional,

pero para no acrecentar la polémica no

me detengo más en la cuestión.

En cuanto a la terapéutica, los fármacos más

efectivos en el tratamiento de las PAT son los antipsicóticos

(neurolépticos o tranquilizantes mayores),

que en las últimas décadas se han renovado

de manera importante. Por las ventajas en

cuanto a la tolerancia, debe preconizarse el uso

de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de

los pacientes mayores. En cambio, los antipsicóticos

convencionales deben quedar marginados del

tratamiento en pacientes geriátricos a causa de la

mayor incidencia de discinesia tardía, de los efectos

extrapiramidales en general, de la cardiotoxicidad,

y de los efectos anticolinérgicos, iniciadores

o potenciadores graves del déficit cognitivo.

Los fármacos más empleados son los antipsicóticos

atípicos. Para una revisión actualizada,

aunque centrada en población estadounidense

de residencias geriátricas, resultarán sumamente

interesantes los datos que se exponen en el estudio

de Kamble et al [12]. Se presenta a continuación

una exposición resumida de los datos

relevantes de los fármacos más utilizados:

Risperidona

Es el mejor estudiado y el más usado en ancianos;

en esta indicación es eficaz en dosis de 2,4 mg/

día [13]. En el estudio de Jeste et al [14], comparativo

entre risperidona (2 mg/día) y olanzapina

(10 mg/día), la eficacia y tolerancia de ambos

fármacos fueron similares. Un estudio reciente

[15], de 2008, sigue describiendo la eficacia de la

risperidona en los ancianos con psicosis.

Olanzapina

Son limitados los estudios en psicosis tardías; en

el de Sajatovic et al [16], aunque restringido por

 

el número de casos (27 pacientes), la olanzapina

resultó eficaz en dosis de 8,4 ± 4,2 mg/día. En

otro estudio [17], éste de olanzapina frente a haloperidol,

la olanzapina fue más eficaz y provocó

menos síntomas extrapiramidales; la dosis eficaz

de olanzapina se situó ligeramente por encima

de 10 mg/día. Esta sustancia, por su perfil sedativo

y por sus efectos sobre los síntomas afectivos,

puede ser un fármaco de interés en pacientes

excitados o depresivos. La risperidona y la olanzapina

mejoran, por otra parte, la función cognitiva

en mayores con psicosis [18].

Quetiapina

Presenta un mejor perfil de efectos adversos extrapiramidales

que la risperidona [19], pero requiere

un escalado de dosis especialmente lento.

Hay pocos estudios específicos en población anciana;

el de Tariot et al [20] incluye trastornos

psicóticos de todo tipo, como los orgánicos.

Aripriprazol

Los datos disponibles son insuficientes en cuanto

a pacientes ancianos; no obstante, es un fármaco

sin duda interesante para esta población por su

buena tolerabilidad. Tiene además una acción

positiva sobre el componente afectivo.

Otros fármacos

Amisulpiride y ziprasidona presentan datos favorables

para su uso en ancianos con psicosis [15].

 

 

fuente

http://www.viguera.com/

 

Dr. Ángel Moríñigo.

Estudio de Psiquiatría.

Virgen de los Gitanos