El tratamiento del alcoholismo y sus variaciones segun las complicaciones con que se presenta

titulo original del estudio : Estrategias de afrontamiento en enfermos alcohólicos.
Diferencias según el consumo de benzodiacepinas, los
trastornos de la personalidad y el deterioro cognitivo
Introducción: Un mejor uso de las estrategias de afrontamiento esta
relacionado con una mayor capacidad para enfrentarse a situaciones
difíciles y estresantes. Esta relación podría ser relevante en la prevención
de las recaídas en el consumo de alcohol. Los alcohólicos más graves
tienen mayor tasa de recaídas. Se estudia si ello es debido a que disponen
de menos estrategias de afrontamiento. El COPE (Coping Orientations to
Problems Experienced) es un cuestionario que las evalúa.
Metodología: Se comparan las puntuaciones del COPE en 216 pacientes
alcohólicos ingresados, según la existencia de trastornos de la personalidad
(TP), deterioro cognitivo (DC) y abuso de benzodiacepinas (BZD).
Resultados: Los pacientes con TP tienen mayor puntuación en las escalas
de Humor, Desahogo emocional, Uso de alcohol y drogas y en el factor de
Búsqueda de Ayuda. Sin embargo los pacientes que padecen DC o BZD
casi no se diferencian de los que no lo padecen.
Conclusiones: Los alcohólicos con TP utilizan estrategias de afrontamiento
más desadaptativas y dependientes de elementos externos. Sin
embargo los pacientes con DC o BZD tienen muy poca capacidad de
introspección y no evalúan objetivamente sus propias habilidades, tendiendo
a ofrecer una imagen socialmente favorable, pero no realista.
Antes de entrenar a los pacientes alcohólicos graves en estrategias de
afrontamiento debería contrastarse la validez predictiva de éstas con
estudios de seguimiento, teniendo en cuenta que son pacientes con dificultades
en evaluar objetivamente sus propias habilidades.

Introducción: Un mejor uso de las estrategias de afrontamiento estarelacionado con una mayor capacidad para enfrentarse a situacionesdifíciles y estresantes. Esta relación podría ser relevante en la prevenciónde las recaídas en el consumo de alcohol. Los alcohólicos más gravestienen mayor tasa de recaídas. Se estudia si ello es debido a que disponende menos estrategias de afrontamiento. El COPE (Coping Orientations toProblems Experienced) es un cuestionario que las evalúa.Metodología: Se comparan las puntuaciones del COPE en 216 pacientesalcohólicos ingresados, según la existencia de trastornos de la personalidad(TP), deterioro cognitivo (DC) y abuso de benzodiacepinas (BZD).Resultados: Los pacientes con TP tienen mayor puntuación en las escalasde Humor, Desahogo emocional, Uso de alcohol y drogas y en el factor deBúsqueda de Ayuda. Sin embargo los pacientes que padecen DC o BZDcasi no se diferencian de los que no lo padecen.Conclusiones: Los alcohólicos con TP utilizan estrategias de afrontamientomás desadaptativas y dependientes de elementos externos. Sinembargo los pacientes con DC o BZD tienen muy poca capacidad deintrospección y no evalúan objetivamente sus propias habilidades, tendiendoa ofrecer una imagen socialmente favorable, pero no realista.Antes de entrenar a los pacientes alcohólicos graves en estrategias deafrontamiento debería contrastarse la validez predictiva de éstas conestudios de seguimiento, teniendo en cuenta que son pacientes con dificultadesen evaluar objetivamente sus propias habilidades.

Las estrategias de afrontamiento se relacionan con los

esfuerzos de las personas para manejar situaciones

potencialmente amenazantes o que superan los propios

recursos. Esta concepción es de interés por su potencial

relación con las recaídas de los pacientes alcohólicos, pues

estas ocurren a menudo por no disponer de otras conductas

alternativas de afrontamiento1, tanto ante problemas en

general como ante la tentación del consumo de alcohol en

particular2.

El afrontamiento utilizaría diversas estrategias de adaptación

social y estaría englobada en la autoeficacia, característica

de personalidad más amplia3, que es el mecanismo

cognitivo basado en las expectativas o creencias acerca de la

propia habilidad para tener éxito en situaciones específicas4.

La autoeficacia influye en la motivación, la respuesta afectiva

a los retos y la conducta de afrontamientos.

Niveles bajos de autoeficacia predecirían recaídas posteriores6,

mientras que los alcohólicos con abstinencia duradera

se caracterizarían por niveles más elevados de autoeficacia.

Una consecuencia terapéutica que se deriva es que las

estrategias de afrontamiento son prácticas y concretas,

más que la autoeficacia percibida, y que son objetivos para

la intervención terapéutica, ya que con un adecuado entrenamiento

se podría mejorar la capacidad del paciente para

adaptarse a las dificultades y para mantener la abstinencia

8,9. De ahí la proliferación de las terapias orientadas al entrenamiento

en habilidades de afrontamiento10 a pesar de que

existe poca evidencia empírica de sus mecanismos de acción

cognitivos y conductuales11.

Una inferencia indirecta es que quizás hay distintos estilos

de afrontamiento en función del sexo o de la edad12. En el

caso de las mujeres se encuentra que buscan más el apoyo o

el desahogo emocional y la religión, mientras que los hombres

recurren más al humor y al alcohol y las drogas13, lo cual

también puede sugerir un mayor riesgo de recaída en ellos

y que ellas perciben más sus problemas interpersonales14.

Respecto a la edad parece que aumenta con ella el uso de

la religión y de estrategias adaptativas, mientras decrece el

recurso al humor y las drogas13.

Otra consecuencia nos lleva a suponer que existen pacientes

alcohólicos en que las estrategias son deficientes y que

ello se relaciona con su mayor tasa de recaídas. Los alcohólicos

del tipo B, caracterizados por tener altos niveles de

impulsividad, hiperactividad y trastornos de personalidad del

cluster B según el DSM-IV15, parece que utilizarían más las

estrategias de evitación. La disminución a lo largo del tiempo

de tratamiento de las estrategias de evitación de tipo cognitivo,

asociado a un mayor uso de las estrategias de afrontamiento

conductual predeciría una menor problemática

alcohólica a los 12 meses16.

Entre los pacientes alcohólicos más graves se encuentran:

a) los que sufren de comorbilidad psiquiátrica, con diagnósticos

simultáneos de trastorno de la personalidad

(TP). Son características de los TP las dificultades de relación

con los demás, de adaptación y de afrontamiento a

los problemas17, por lo que evitan la búsqueda de apoyo

social y usan en exceso las estrategias de evitación18, sugiriendo

que los estilos de afrontamiento se relacionan con

el tipo y la intensidad del TP13.

b) Los pacientes que tienen algún grado de deterioro cognitivo

presentan poca capacidad para inhibir la conducta,

por lo que afrontan deficitariamente las situaciones en

que no deben actuar de forma impulsiva

c) Los pacientes con abuso de BZD tienen muchas dificultades

para soportar situaciones frustrantes o emocionalmente

estresantes sin el uso de medicación.

La confirmación de déficits en sus estrategias de afrontamiento

podría permitir a los clínicos desarrollar planes terapéuticos

con el objetivo de mejorarlas.

Asimismo identificar si los pacientes alcohólicos graves

utilizan distintos tipos de estrategias posibilitaría enfocar los

tratamientos hacia las que se revelan más útiles y eficaces

para evitar las recaídas.

El COPE (Coping Orientations to Problems Experienced) es

un instrumento validado en su versión Española19, que evalúa

distintas estrategias de afrontamiento y que pueden ser

organizadas en distintas categorías desde un punto de vista

conceptual y factorial20.

El objetivo del presente estudio es comprobar si los pacientes

alcohólicos con trastornos de la personalidad (TP),

deterioro cognitivo o abuso de benzodiacepinas (BZD), que

a priori tienen mayor gravedad y peor pronóstico, presentan

déficits en la utilización de estrategias de afrontamiento, e

identificar las posibles diferencias en los tipos de estrategias

usadas respecto a los pacientes alcohólicos sin estas complicaciones.

MÉTODOS

Estudio descriptivo de la cohorte de 216 pacientes

alcohólicos ingresados consecutivamente en una Unidad

Hospitalaria de Desintoxicación. Todos siguen tratamiento

psicofarmacológico para su desintoxicación con pauta

decreciente de diazepam, así como terapia individual y grupal

para iniciar el proceso de deshabituación.

El ingreso dura unos 7 días durante los cuales son evaluados

y tratados diariamente psiquiátrica y psicológicamente

de su dependencia al alcohol y en su caso de otras drogas,

así como de los trastornos psiquiátricos que pudieran padecer,

por parte de un psiquiatra, un psicólogo y una asistente

social y se les administra una serie de cuestionarios, entre

ellos el COPE.

Son explorados además, y tratados si es preciso, por un

equipo de médicos internistas.

Se excluyen pacientes: a) que no finalizan voluntariamente

el tratamiento, b) en los que el alcohol no es la droga

principal motivo de ingreso o c) que no han podido completar

el cuestionario autoadministrado COPE, normalmente

por la gravedad del deterioro cognitivo o por poca alfabetización.

Los diagnósticos de trastorno de la personalidad (TP), de

abuso/dependencia de benzodiacepinas (BZD) y de deterioro

cognitivo (demencia y trastorno amnésico persistentes

inducidos por substancias y trastorno amnésico no especificado)

se han hecho siguiendo criterios DSM-IV15, mediante

una evaluación psiquiátrica, psicológica y social, coordinada

entre los diversos miembros del equipo, durante los días de

ingreso y una vez eliminados los posibles síntomas de abstinencia.

La administración de los cuestionarios psicométricos

(entre ellos el COPE) se hace en los tres últimos días del

ingreso, sin la posible interferencia de síntomas abstinenciales.

Para el diagnóstico de TP actual siempre se ha realizado

una psicobiografia, tenido en cuenta el análisis detallado del

patrón de conducta del paciente desde antes de la instauración

de la dependencia hasta su posible persistencia en

el presente, separándolo de los posibles cambios generados

por la propia dependencia. Para ello también se ha puesto

la atención en los síntomas crónicos, persistentes con consumos

o sin, y menos afectados por éstos, de los agudos y

relacionados con los efectos del alcohol o su abstinencia.

No se ha separado el abuso y la dependencia de BZD

debido a las dificultades clínicas y de fiabilidad en su diagnóstico

diferencial21, especialmente en los enfermos alcohólicos,

en los que casi siempre se solapan el consumo de

alcohol y BZD, y con ello se enmascaran los síntomas de

abstinencia y la tolerancia de una droga y otra.

El estudio del deterioro cognitivo abarca los aspectos

cognitivos y la memoria. En los pacientes alcohólicos no institucionalizados

y en tratamiento es poco frecuente encontrar

todos los criterios diagnósticos de demencia, pero son

habituales la desorientación y los déficits de memoria, tanto

para el recuerdo, con dificultades de comprensión y cumplimiento

de las indicaciones terapéuticas, como la evocación,

que se manifiesta en inconsistencias, contradicciones y

fabulaciones en la elaboración de la anamnesis.

Existen también cambios inapropiados de humor, poca

introspección y una biografía en que se evidencian dificultades

para una conducta integrada en su medio, cambios en

el comportamiento, y a menudo un historial de delirium por

abstinencia, encefalopatía hepática y neuropatías.

En los casos más graves o en los que existen dudas

acerca del trastorno se ha obtenido información a partir de

pruebas de neuroimagen o de baterías neuropsicológicas,

pero los pacientes más deteriorados no están presentes en

la muestra pues sus dificultades para responder el cuestionario

COPE suponen de hecho un filtro.

Instrumento

El COPE (Coping Orientations to Problems Experienced)22

es un cuestionario autoadministrado que evalúa distintas

estrategias para enfrentarse con los problemas19,23. Los

pacientes responden lo que normalmente hacen y sienten

cuando experimentan estrés y ansiedad. Los 60 ítems que lo

componen configuran 15 escalas distintas (cada escala se

compone de 4 ítems) y están graduados de 1 a 4, desde “No

lo hago nunca” hasta “Lo hago muchas veces”.

Las puntuaciones directas que se obtienen en cada

escala oscilan entre 0 y 16, posteriormente se convierten

en porcentajes de 0 a 100 mediante una transformación

(PD*16/100), Estas 15 escalas evalúan: Afrontamiento Activo,

Planificación, Búsqueda de apoyo instrumental, Supresión

de actividades de competencia, Restricción conductual,

Búsqueda de apoyo emocional, Reinterpretación positiva,

Religión, Aceptación, Humor, Desahogo emocional, Negación,

Desvinculación mental, Desvinculación conductual y Uso

de alcohol/drogas.

Estas escalas se pueden agrupar en diversas combinaciones

factoriales (factores de segundo orden) según los distintos

autores:

– Una estructura de tres factores caracterizados como

de 1) “Afrontamiento Centrado en el Problema” (incluye

Reinterpretación positiva, Afrontamiento activo, Planificación,

Supresión de actividades competidoras, Aceptación

y Restricción conductual), 2) “Evitación” (que incluye las

escalas de Desvinculación mental, Desvinculación conductual,

Negación y Humor) y 3) “Afrontamiento Centrado en la

Emoción” (que incluye Búsqueda de apoyo social emocional,

Búsqueda de apoyo social instrumental y Desahogo emocional),

siendo Religión excluida debido a su baja utilización24.

Esta solución factorial es superponible a la de estrategias

adaptativas, desadaptativas e interpersonales13, o la de

Afrontamiento centrado en la emoción, afrontamiento racional

y evitación25.

– Una estructura de 4 factores: 1) Afrontamiento activo,

Planificación y Supresión de actividades competidoras, 2)

Búsqueda de Apoyo social tanto instrumental como emocional

y Desahogo emocional, 3) Negación, Desvinculación

Mental, Desvinculación Conductual y Religión y 4) Aceptación,

Restricción conductual y Reinterpretación positiva22.

Otros autores hallan también 4 factores a los que llaman

afrontamiento activo, cognitivo, emocional y de evitación26.

– Una estructura de 5 factores27: 1) afrontamiento conductual

(crecimiento personal, abandono de esfuerzos de

afrontamiento, planificación y afrontamiento activo) y 2)

afrontamiento cognitivo (aceptación, humor, reinterpretación

positiva, restricción conductual) del problema, 3) huida

cognitiva (negación, religión, evadirse), 4) afrontamiento

de las emociones (Desahogo emocional, búsqueda de apoyo

social) y 5) Huida conductual (actividades competidoras,

concentrar esfuerzos para solucionar la situación).

Análisis estadístico

Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y

clínicas en la muestra: frecuencias y porcentajes en las variables

cualitativas y medidas de tendencia central en las variables

cuantitativas.

Para la comparación entre dos variables cualitativas se

ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado.

Para comparar puntuaciones cuantitativas se ha utilizado

la t de Student en el caso de 2 grupos independientes de

comparación y el análisis de la varianza (ANOVA) en el caso

de más grupos de comparación.

Se realiza un análisis factorial de componentes principales

con rotación Varimax, según el método de Kaiser-

Guttman de las escalas del COPE para obtener factores que

resuman las diversas estrategias para enfrentarse con los

problemas.

Se obtienen las puntuaciones de los pacientes en cada

factor resultante mediante el método de la regresión.

Se comparan estas puntuaciones factoriales y las puntuaciones

(notas T) en las escalas del COPE en función del

sexo, de la presencia de trastornos de la personalidad (TP),

abuso/dependencia a BZD y deterioro cognitivo mediante la

prueba de la t de Student para grupos independientes.

RESULTADOS

La Tabla 1 detalla las características clínicas más relevantes

de la muestra y las diferencias entre hombres y mujeres.

El 10,1% de pacientes sufren deterioro cognitivo y casi la

cuarta parte padece TP (50 pacientes). La mayoría de TP (35)

lo son del cluster B (10 histriónicos, 18 antisociales, 3 narcisistas,

4 limites). Los 15 restantes son inespecíficos, debido

a que 14 comparten criterios de varios trastornos (especialmente

doce dentro del cluster B, uno dentro del cluster A

y uno del cluster C) y en un caso el diagnóstico es de TP

pasivo-agresivo.

En los hombres con TP predominan los trastornos antisociales

(83,3% del total) y narcisistas (100% del total),

mientras que en las mujeres el predominio es de trastornos

histriónicos (100%) y límite (75% del total; Chi2= 22,2; p<

0,001).

El deterioro cognitivo está presente con frecuencia

parecida en pacientes con o sin abuso/dependencia de

BZD (10,1% versus 10,2%; Chi2= 0; p= n.s.). En cambio los

pacientes con TP tienen menor frecuencia de deterioro cognitivo

(2% versus 12,7%; Chi2= 4,7; p= 0,02) y más abuso/

dependencia de BZD (44% versus 28,3%; Chi2= 4,3; p=

0,03).

Se ha obtenido una solución factorial con 4 factores

con autovalores superiores a 1, que explican el 59,6% de la

varianza. Las denominaciones puestas a estos 4 factores de

segundo orden siguen criterios parecidos a trabajos recientes

en nuestro medio (Compromiso, Búsqueda de ayuda, falta

de compromiso-desvinculación) a excepción del factor 4,

que ha sido denominado como “espiritualidad”.

Un ANOVA de las puntuaciones de las escalas y los factores

de segundo orden del COPE para cada tipo de trastorno

de la personalidad sólo ha revelado diferencias significativas

en el caso de la escala de Uso de Alcohol/drogas, que

son más elevadas en los trastornos del cluster A y C y en

los límite e inespecífico, mientras que son significativamente

más bajas en los trastornos narcisista e histriónico (F= 2,5;

p= 0,04), pero hay que tener en cuenta el escaso número de

casos en cada categoría.

La Tabla 2 muestra como las mujeres tienen mayor puntuación

en las escalas de Desahogo Emocional y Uso de Alcohol/

Drogas, así como en el factor 2 de Búsqueda de Ayuda

que los hombres. Los pacientes abusadores de BZD presentan

menor puntuación en Reinterpretación Positiva, mientras que

los pacientes con deterioro cognitivo tienen menor puntuación

en Desahogo Emocional. Finalmente los pacientes con

TP tienen mayor puntuación en las escalas de Humor, Desahogo

Emocional, Uso de Alcohol y Drogas y en el factor 2 de

Búsqueda de Ayuda.

Se han analizado las puntuaciones COPE entre pacientes

con o sin TP por separado según el sexo (Tabla 3). Los resultados

muestran que los hombres con o sin TP sólo se diferencian

en una mayor puntuación de Afrontamiento Activo entre

los primeros. En cambio las mujeres con TP varían en una

serie de escalas: tienen menor puntuación en Planificación y

en el factor de Espiritualidad. Por el contrario puntúan más

alto en Humor, Desahogo Emocional y en los factores 2 y 3

(Búsqueda de ayuda y Desvinculación).

DISCUSIÓN

Los pacientes alcohólicos con trastornos de la personalidad

(TP) presentan un perfil de estrategias de afrontamiento

diferenciado, puntuando más en las escalas COPE de Humor,

Desahogo Emocional y Uso de Alcohol o Drogas, lo cual es

coherente con estudios previos en pacientes no alcohólicos17.

En cambio el factor de Búsqueda de Ayuda puntúa también

más alto, pudiendo deberse esta aparente contradicción18 a

las características específicas de los pacientes alcohólicos en

tratamiento.

En general las estrategias de afrontamiento que usan los

alcohólicos con TP son menos adaptativas, con menor actividad

o compromiso personal, muy basadas en la dependencia

de elementos externos y en la desconexión de la realidad y

con poca reflexión de las posibles soluciones.

Este mayor uso de estrategias “disfuncionales”22 indicaría

una falta de habilidades que sería coherente con lo observado

en la práctica clínica con los pacientes alcohólicos, en los

pacientes con trastornos de la personalidad y también con lo

aportado por datos previos13.

En las mujeres también se observa un patrón disfuncional

parecido que en los TP, aunque mucho menos generalizado.

Éste patrón sólo se distingue en el COPE por un mayor

Desahogo emocional y Uso de alcohol y drogas, lo cual es

contradictorio con lo observado en población general13 en

que el Uso del alcohol predomina entre los hombres.

Esta paradoja puede reflejar la mayor frecuencia de TP en

las mujeres de la muestra y sugiere que en las poblaciones de

pacientes alcohólicos las estrategias de afrontamiento usadas

por las mujeres son muy distintas de las que utilizan en

la población general.

Si se analizan ambos sexos por separado se observa que

en los hombres hay pocas diferencias según la presencia de

TP (sólo una mayor utilización del afrontamiento activo).

En las mujeres en cambio la presencia de TP se acompaña

de una menor planificación de las conductas, así como un

mayor uso del humor, el desahogo y la desvinculación emocional

y en general de la búsqueda de ayuda.

Parece por tanto que entre los alcohólicos, es en las mujeres

con TP donde se concentran las dificultades en afrontar

los problemas.

Los hombres alcohólicos con TP, en cambio, no parecen

evaluar objetivamente sus capacidades, pues la única escala

COPE que muestran significativamente más elevada que

los varones sin TP, es el afrontamiento activo. Esta aparente

incoherencia con las observaciones clínicas se explicaría por

el predominio en ellos de los trastornos de la personalidad de

tipo antisocial y narcisista.

Probablemente parte de las diferencias en el COPE entre

hombres y mujeres se deben también a que entre ambos predominan

tipos de TP distintos, lo cual conduce, como suponíamos13

al uso de estrategias de afrontamiento diferentes y

a distintos grados de objetividad en estas autoevaluaciones.

En cuanto a la presencia de deterioro cognitivo o abuso de

BZD se encuentra que influyen poco en la diferenciación de

las estrategias de afrontamiento usadas.

En el caso de los pacientes alcohólicos con deterioro cognitivo

es posible que no hayan entendido correctamente los

ítems del cuestionario o que hayan sobrevalorado y distorsionado

sus propias estrategias de afrontamiento, a pesar de

que la gravedad del deterioro de esta muestra de pacientes es

leve. A pesar de la importancia potencial que tiene el rendimiento

cognitivo en el afrontamiento los estudios han tendido

a evitar la inclusión precisamente de los pacientes deteriorados16.

Entre los pacientes abusadores de BZD puede existir una

tendencia a mostrarse de forma socialmente favorable, respondiendo

en función de las estrategias de afrontamiento

deseables más que de las reales.

Podemos concluir que los tipos de estrategias de afrontamiento

menos adaptativas se corresponden con los pacientes

alcohólicos con más inestabilidad psicológica y seguramente

con mayor gravedad en su adicción debido a la presencia de

trastornos de la personalidad. Estas dificultades se concentran

en las mujeres, pues los hombres con TP tienden a sobrevalorar

sus capacidades

Sin embargo existen una serie de limitaciones a esta

generalización:

– Cuando las estrategias de afrontamiento se miden

mediante instrumentos autoadministrados, como el COPE, se

pueden ver afectados por la falta de objetividad y realismo

en su auto-evaluación (igual que otros instrumentos psicométricos)

por parte de los pacientes que tienen disminuida la

capacidad de introspección e insight28.

– La gravedad del deterioro cognitivo y del abuso/dependencia

de BZD es variable y continua, a pesar de que hemos

usado un diagnóstico dicotómico de presencia/ausencia de

sus criterios clínicos en un momento determinado de su proceso

terapéutico. Ya que la variabilidad socio-demográfica

también modifica la relación entre estrategias de afrontamiento

y consumo de alcohol/drogas29, posiblemente la variabilidad

del deterioro y el abuso de BZD en estos enfermos

produce un COPE con resultados a veces inesperados.

– Aunque los estilos de afrontamiento se consideran una

de las características nucleares de los trastornos de la personalidad17,

13, y estos complican el pronóstico del alcoholismo5

está en discusión si por sí solos pueden explicar la variabilidad

de situaciones reales que pueden desencadenar las recaídas,

ya que son bajas las correlaciones entre las estrategias de

afrontamiento y el consumo de alcohol al año2. Hay por tanto

otros factores a considerar.

Creemos que el COPE es útil en la identificación de estrategias

de afrontamiento desadaptativas de los pacientes

alcohólicos, y que deberían recibir atención como una diana

terapéutica en la que intervenir y modificar, teniendo en

cuenta que hay pacientes que no valoran adecuadamente sus

capacidades.

Pero también deben investigarse sus propiedades predictivas

de la conducta de recaída, pues existe la posibilidad de

que una creencia excesiva del paciente en su capacidad de

afrontamiento, pueda hacerle sobreestimar el potencial real

de sus habilidades, puntuando alto en el COPE, pero recayendo

ante situaciones inesperadas. Ello parece muy probable,

tanto por nuestros datos como por las observaciones clínicas,

en los pacientes con deterioro cognitivo o con abuso/dependencia

de BZD.

fuente

Miquel Monras.

Unidad de Alcohologia.  Servicio de Psiquiatría.  Institut de Neurociencies.

Hospital Clinico  de Barcelona.

http://www.adicciones.es/