Nutrición y trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Objetivo. Realizar un análisis evolutivo de las variables antropométricas de un grupo de pacientes diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) para determinar la repercusión del tratamiento con metilfenidato de liberación osmótica (MTF-OROS).
Pacientes y métodos. Se han revisado retrospectivamente las historias clínicas de 187 pacientes con TDAH en tratamiento con MTF-OROS durante 30 meses, registrándose los pesos y tallas e índice de masa corporal al diagnóstico (basal) y a los 6, 12, 18, 24 y 30 meses de seguimiento.
Resultados. La edad media al diagnóstico era de 8,14 ± 1,6 años. La dosis de MTF-OROS fue incrementándose progresivamente hasta 36,9 ± 12,1 mg/día (1,05 mg/kg/día) a los 30 meses del seguimiento. Al diagnóstico, el 34,9% de los pacientes tenía una situación nutricional deficiente (subnutrición o malnutrición), que a los 30 meses de tratamiento afectaba al 50,3% de los pacientes. El valor basal del peso (Z-score) disminuía progresivamente durante el tratamiento, llegando a alcanzar unos valores significativamente inferiores (p < 0,05) respecto al valor basal a los 12 meses, y se mantenía significativamente inferior hasta los 30 meses. El valor basal de la talla (Z-score) también disminuía progresivamente durante el tratamiento, llegando a alcanzar unos valores significativamente inferiores (p < 0,05) respecto al valor basal a los 24 y 30 meses.
Conclusiones. En el momento del diagnóstico de TDAH, uno de cada tres pacientes se hallaba en una situación nutricional deficiente (subnutrición o malnutrición). El tratamiento continuado con MTF-OROS durante 30 meses ejerce una influencia negativa sobre la talla, que posiblemente podría atenuarse mejorando la nutrición de los pacientes.
Introducción
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad
(TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo,
con una prevalencia estimada del 5-9% de la población pediátrica [1-3], que se caracteriza por una falta de atención, hiperactividad e impulsividad asociadas a un deterioro psicológico, social y educativo
[4-7]. Además, un porcentaje variable de pacientes
presenta trastornos comórbidos que complican el
diagnóstico y la eficacia del tratamiento 
El tratamiento multimodal del TDAH combina la intervención psicosocial con la farmacoterapia, que, generalmente, supone la administración a largo plazo de medicación psicoestimulante [8-11]. En  nuestro país, el metilfenidato (MTF) en sus distintas modalidades farmacocinéticas (liberación inmediata y modificada) es el único fármaco psicoestimulante disponible.
El MTF posee una contrastada eficacia frente a
los síntomas cardinales del TDAH y su comorbilidad [10-14], aunque existe cierta controversia respecto a una potencial influencia negativa del fármaco sobre el crecimiento de estos pacientes , Por otra parte, es conocido cómo una situación de malnutrición calórico-proteica mantenida afecta a la capacidad cognitiva y, más concretamente, a las funciones ejecutivas, como consecuencia de alteraciones estructurales o funcionales en la maduración
cerebral ,Este virtual efecto deletéreo de la malnutrición sobre la capacidad cognitiva, junto con el conocido efecto ‘anorexizante’ del MTF, justificarían el interés por conocer la situación nutricional de estos pacientes, tanto en el momento del diagnóstico como a lo largo del tratamiento con MTF.En el presente trabajo se realiza un análisis evolutivo de las variables antropométricas de un grupo de pacientes diagnosticados de TDAH con el objetivo de determinar la repercusión del tratamiento con MTF de liberación osmótica.
Pacientes y métodos
Muestra
Se han revisado de forma retrospectiva y aleatoria
las historias clínicas de 201 pacientes diagnosticados de TDAH en la Unidad de Neuropediatría del
Complejo Hospitalario de Navarra, siempre y cuando estuvieran en tratamiento continuado con MTF
de liberación prolongada con tecnología osmótica
(MTF-OROS) desde su diagnóstico, y al menos durante 30 meses, y que acudieron a su control evolutivo ambulatorio entre enero y diciembre del año
2009. Para su diagnóstico y clasificación se han aplicado los criterios de la última edición (cuarta edición revisada) del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales [25]. Los pacientes se han
agrupado en dos subtipos clínicos: aquéllos con predominio de déficit de atención o subtipo inatento, y
aquéllos con déficit de atención,hiperactividad e impulsividad o subtipo combinado. Se excluyeron todos aquellos pacientes que dejaban de tomar medicación durante las vacaciones escolares o meses de verano, siendo la muestra total obtenida para el estudio de 187 pacientes. Durante el proceso diagnóstico, se realizaron estudios analíticos (hemograma, ferritina, perfil hepático, hormonas tiroideas, etc.) en 72 pacientes (38,5%), estudios genéticos en 7 (3,7%), estudios neurofisiológicos en 53 (28,3%) y pruebas de neuroimagen en 65 (34,8%).
Estudio nutricional
De cada historia clínica se registraron las siguientes
variables: sexo, edad, tipo clínico, dosis de MTF
(mg/kg/día), así como los pesos y tallas de los pacientes en el momento del diagnóstico y a los 6, 12,
18, 24 y 30 meses de seguimiento. Las valoraciones
de peso y talla se realizaron en ropa interior y sin
calzado. El peso se midió con básculas Año-Sayol ®,
con un rango de lectura de 0 a 120 kg y una precisión de 100 g, y la talla se midió con un tallímetro
rígido inextensible de pared de 60 a 210 cm, con un
rango de precisión de 0,1 cm 
En cada uno de los controles citados, se calcularon, mediante el programa Seinaptracker
(Medicalsoft Intercath, S.L. Universitat de Barcelona, 2007-2008), los Z-score de los pesos y tallas, así como los 
pesos y tallas ideales o esperados para cada edad
(cuando Z-score = 0). Las curvas y tablas de crecimiento utilizadas como referencia para estos cálculos fueron las del centro Andrea Prader (Zaragoza,
2002).
Como criterio para definir la situación nutricional de los pacientes se ha utilizado el índice de masa
corporal porcentual o relativo (IMC%)
Según el valor del IMC%, se han definido los siguientes grupos:
– Malnutrición: si era inferior a 80.
– Subnutrición (riesgo de malnutrición): si oscilaba
entre 80 y 90.
– Normalidad: si oscilaba entre 90 y 110.
– Sobrepeso (riesgo de obesidad): si oscilaba entre
110 y 120.
– Obesidad: si era superior a 120.
Los resultados se expresan como medias y porcentajes con sus intervalos de confianza al 95% o 
desviaciones estándares. El análisis estadístico (estadística descriptiva, t de Student, χ
2 y coeficiente de correlación de Pearson) fue realizado mediante el programa informático SPSS v. 17.0. 
La significación estadística fue asumida cuando p < 0,05.
Resultados
La muestra estaba compuesta por 129 varones (69%)
y 58 mujeres (31%), con una relación varón/mujer
de 2,2 a 1. En la tabla I se muestra la distribución de
los tipos clínicos de TDAH. El subtipo combinado
(n = 158) representaba el 84,5% de los casos, frente
al 15,5% del subtipo inatento (n = 29). La proporción del subtipo combinado era significativamente
superior (p < 0,001) en los varones (89,9%) respecto
a las mujeres (72,4%).
La edad media al diagnóstico era de 8,14 ± 1,6
años. El 84,5% de los pacientes fue diagnosticado en
edad escolar (6-10 años), mientras que en edad preescolar (< 6 años) y adolescencia (> 10 años) lo fueron el 10,5 y el 5% de los casos, respectivamente.
No existían diferencias significativas de edad al diag
nóstico en relación con el sexo (varones: 8,08 ± 1,64
años; mujeres: 8,29 ± 1,52 años) y el tipo clínico
(tipo combinado: 8,15 ± 1,64 años; tipo inatento:
8,08 ± 1,44 años). Los registros antropométricos se
realizaron a los 6,3 ± 1,5 meses, 12,1 ± 1,5 meses,
17,8 ± 1,4 meses, 23,7 ± 1,5 meses y 29,9 ± 1,2 meses de tratamiento.
A lo largo del período de seguimiento, la dosis
media diaria total de MTF-OROS fue incrementándose progresivamente. De una dosis de 23,5 ± 8,3
mg a los 6 meses (0,89 mg/kg/día) se llegó a una dosis de 36,9 ± 12,1 mg (1,05 mg/kg/día) a los 30 meses de seguimiento (p < 0,05). A los 12 meses, la
dosis media diaria era de 26,8 ± 9,4 mg (0,9 mg/kg/
día), a los 18 meses de 33,5 ± 10,6 mg (0,95 mg/
kg/día), y a los 24 meses de 34,9 ± 11,5 mg (1,02
mg/kg/día).
En la tabla II se expone la situación nutricional
de los pacientes en el momento del diagnóstico (basal) y a lo largo del tratamiento. Al diagnóstico, el
34,9% de los pacientes tenía una situación nutricional deficiente (subnutrición o malnutrición), que empeoraba paulatinamente y que a los 30 meses de
tratamiento afectaba al 50,3% de los pacientes. A
los 6 meses de tratamiento, la deficiencia nutricional afectaba al 39,1%, a los 12 meses al 44,3%, a los
18 meses al 52,8%, y a los 24 meses al 45,2%
En términos absolutos, los valores medios del peso y de la talla se incrementaron
progresivamente. Sin embargo, mientras que en el
momento del diagnóstico el valor medio del peso
registrado de los pacientes era inferior al peso medio esperado para la edad en 0,697 kg, a los 30 meses de tratamiento esta diferencia (déficit ponderal)
llegaba a alcanzar los 4,274 kg. Asimismo, al diagnóstico, el valor medio de la talla registrada de los 
pacientes era inferior a la talla media esperada para la edad en 0,42 cm, y a los 30 meses de tratamiento
esta diferencia (déficit estatural) llegaba a alcanzar los 2,69 cm. No existían diferencias significativas en
relación con el sexo, la edad al diagnóstico y el subtipo clínico. 
No existía correlación significativa entre las dosis de MTF-OROS y el déficit ponderal y estatural en cada uno de los controles evolutivos.
El valor basal del peso (Z-score) disminuía progresivamente durante el tratamiento, llegando a alcanzar unos valores significativamente inferiores (p < 0,05) respecto al valor basal a los 12 meses, y que ya se mantuvieron significativamente inferiores hasta los 30 meses. El valor basal de la talla (Z-score) también disminuía progresivamente durante el tratamiento, llegando a alcanzar unos valores significativamente inferiores
(p < 0,05) respecto al valor basal a los 24 y 30 meses
Discusión
El TDAH constituye potencialmente un problema
sanitario de relativa trascendencia si se tiene en
cuenta su impacto negativo sobre la calidad de vida
del paciente y su entorno familiar, y, especialmente,
porque muchos adolescentes seguirán teniendo problemas en la edad adulta, lo que conlleva una serie
de repercusiones laborales, sociales, económicas y sanitarias  No existe ningún marcador psicoló-
gico o biológico de la enfermedad, y el diagnóstico se
basa en criterios clínicos La medicación psicoestimulante, y en nuestro país concretamente el
MTF, constituye el fármaco de primera línea en pacientes con TDAH, existiendo múltiples ensayos clínicos que corroboran la eficacia sostenida del
MTF en la sintomatología atencional y conductual
de estos pacientes, lo que permite, en gran medida,
optimizar su situación académica, familiar y social
[12,18,21,29]. No obstante, parece existir una inquietud generalizada acerca de un virtual efecto negativo
sobre la curva estaturoponderal de los pacientes.
Entre los aspectos epidemiológicos de esta serie,
cabe destacar que la edad correspondiente al momento del diagnóstico seguía una distribución normal, con una máxima incidencia en la edad escolar,
así como que existía un sensible predominio del
sexo masculino (2,2 a 1) y que el subtipo combinado era el patrón clínico más prevalente, lo que coincide con las referencias bibliográficas  Estas peculiaridades permitieron considerar que la
muestra aleatoriamente obtenida fuera representativa de una población estándar de pacientes con
TDAH y que, por tanto, no cabría sospechar en los
resultados o conclusiones sesgo estadístico.
La condición sine qua non para ser incluidos en el estudio era que el MTF prescrito fuera de liberación prolongada con tecnología osmótica, ya que era el único preparado de liberación modificada comercializado en nuestro país durante tiempo suficiente para poder completar un seguimiento de pacientes a medio plazo. Y, además, porque las ventajas
de su perfil farmacocinético lo hacen preferible frente a los preparados de liberación inmediata [5,7]
y, por tanto, era el preparado psicoestimulante de elección en ese momento. Aunque, en principio, no
estaría indicada la solicitud rutinaria de pruebas complementarias, las diferentes entidades que se deben considerar en el contexto del diagnóstico diferencial del TDAH justificarían, en gran medida,
los estudios analíticos, genéticos, neurofisiológicos
y pruebas de neuroimagen realizadas en este grupo
de pacientes, cuyos resultados, salvo el caso de una
agenesia del cuerpo calloso, han sido normales.
El IMC es uno de los indicadores antropométricos que mejor se correlaciona con la grasa corporal
total y, en consecuencia, uno de los parámetros más
utilizados en la evaluación del estado nutricional
[34,35]. No obstante, el uso del IMC en la edad pediátrica tiene sus limitaciones, puesto que, al variar
con la edad y el sexo, obliga a recurrir a estándares
de referencia específicos. El IMC%, que se correlaciona de manera muy significativa con el IMC, expresa en porcentajes las desviaciones del peso teó-
rico correspondientes a la altura para una determinada edad y sexo; es decir, manteniendo las cualidades del IMC como indicador nutricional, lo normaliza respecto al valor medio de la población de
estudio, permitiendo comparaciones directas entre
diferentes edades y ambos sexos. Desviaciones superiores e inferiores al 10% definirían el sobrepeso
y la subnutrición, respectivamente. En el presente
trabajo se ha preferido utilizar el IMC% como indicador antropométrico para la valoración del estado
nutricional por su sencilla aplicación e interpretación en la consulta diaria, sin necesidad de recurrir
a valores percentilados con sus variaciones según la
edad y el sexo, y por estar especialmente recomendado en los estudios epidemiológicos de valoración
nutricional pediátricos .La pauta de dosificación en estos pacientes estuvo condicionada por las presentaciones de MTFOROS comercializadas (18, 36 y 54 mg; actualmente existe la de 27 mg) y, especialmente, por el obligado ajuste de las dosis en relación con la respuesta clínica [37]. A lo largo del seguimiento tuvo lugar
un aumento sistemático de la dosis media diaria total de MFT-OROS, de gran similitud con estudios
precedentes [5,9,12,14,18,38,39]. En ningún caso se
prescribieron dosis de MTF-OROS que virtualmente pudieran afectar al crecimiento [20] (la dosis
máxima fue de 1,81 mg/kg/día) y, por tanto, siempre dentro de unos supuestos márgenes de seguridad y tolerabilidad farmacológica.
Existen pocas referencias sobre el estado nutricional de estos pacientes en el momento del diagnóstico, y los datos disponibles son discordantes . En esta serie, se da la circunstancia de que en
el momento del diagnóstico aproximadamente uno
de cada tres pacientes se hallaba en una situación
nutricional deficiente. Esta aparente casualidad llevaba a especular tanto sobre el papel que la subnutrición pudiera desempeñar en la etiopatogenia de la
enfermedad [13,24,44], como sobre la conveniencia
de prescribir MTF –asociado implícitamente a un
efecto ‘anorexizante’ [45]– en pacientes subnutridos.
Por una parte, la valoración neuropsicológica de pacientes con privación nutricional energético-proteica
ha puesto de manifiesto la existencia de un deterioro general de los procesos neurocognitivos, incluyendo
la atención y las funciones ejecutivas, probablemente, en relación con alteraciones estructurales o funcionales de distintas áreas cerebrales que, obviamente, también afectarían a la corteza prefrontal Por otra parte, existe suficiente evidencia de que los pacientes con TDAH padecen una alteración del sistema ejecutivo [47,48], cuyo sustrato anatomofuncional residiría en la corteza prefrontal. Los datos obtenidos constatan un agravamiento del estado nutricional a lo largo del período de tratamiento con MTF-OROS, lo que, junto con las consideraciones anteriores, obliga a considerar formalmente la necesidad de impartir, simultáneamente con el tratamiento multimodal, programas de educación nutricional a los pacientes o sus familias para contrarrestar los problemas nutricionales y sus consecuencias que pudieran derivarse del MTF. Durante el período de tratamiento, los valores 
medios de los pesos y tallas de los pacientes –en términos absolutos– se incrementaron de forma sensible (5,69 kg y 9,05 cm, respectivamente). Sin embargo, a medida que transcurrían los meses de seguimiento, las diferencias respecto a los valores esperados para la edad, tanto del peso como de la talla, se
incrementaron progresivamente, de tal modo que al término del período analizado, los pesos medios de
los pacientes estaban por debajo de los pesos esperados para la edad en 4,27 kg, y las tallas medias por
debajo de las tallas esperadas para la edad en 2,69 cm. Si tenemos en cuenta que partían de unos pesos y
tallas inferiores a los valores esperados, podría considerarse que durante este tiempo se ha acumulado
un déficit ponderal de 3,58 kg (1,43 kg/año) y un déficit estatural de 2,27 cm (0,91 cm/año), lo que coincide con los datos publicados
y, en consecuencia, obliga a establecer como medida preceptiva en todos los pacientes con TDAH en tratamiento con MTF un registro sistemático de sus parámetros antropométricos (peso, talla e IMC) y a que,
una vez obtenidos, sean metódicamente comparados con patrones de referencia apropiados (curvas y
tablas de crecimiento), como sugieren las guías clí-
nicas y consensos internacionales [5,7].
Aunque la mayoría de los estudios sobre la seguridad y tolerabilidad del MTF se refieren a un efecto
sincrónico del fármaco sobre el peso y la talla [16-
18,21], apenas existen los que señalen al déficit nutricional como un mecanismo potencialmente implicado en el retraso de crecimiento que experimentan estos pacientes durante su tratamiento con
MTF. En esta serie, se advierte cierta falta de coincidencia temporal entre el enlentecimiento ponderal y estatural de los pacientes, que recuerda al concepto clásico de que una deficiencia nutricional
(malnutrición aguda) se manifiesta inicialmente por
una pérdida ponderal, que, al perpetuarse, conlleva
un retraso de crecimiento (malnutrición crónica).
Es decir, los datos obtenidos sugieren que el efecto
‘anorexizante’ del MTF sería la causa directa del
enlentecimiento de la curva ponderal de estos pacientes, cuyo efecto máximo se objetiva a los 12 y
18 meses de iniciado el tratamiento; y sería, por
tanto, esta privación nutricional mantenida la causa
principal del retraso de crecimiento comprobado.
Este estudio adolece de una serie de limitaciones
metodológicas. En primer lugar, por razones éticas
no se ha incluido un grupo control y, por tanto, los
resultados obtenidos sobre el peso, la talla y el estado nutricional de los pacientes se han comparado
con unas curvas y tablas de crecimiento infantil que,
por otra parte, son habitualmente utilizadas como
patrones de referencia en la práctica clínica diaria.
Se llegó a pensar en conformar un grupo control reuniendo a pacientes con TDAH leve o moderado sin
tratamiento farmacológico, pero el número de pacientes en estas circunstancias atendidos en las consultas era más bien escaso y muchos de ellos acababan necesitando MTF, dado su progresivo deterioro
psicosocial y educativo, y en los demás siempre cabía la duda diagnóstica. En segundo lugar, para eludir variabilidades auxológicas, quizás hubiera sido
prudente prescindir de los grupos de edad más extremos en el momento del diagnóstico, es decir, de
los preescolares y de los adolescentes. Sin embargo,
no se han excluido pacientes, porque la cuantía porcentual de pacientes de estas edades era poco significativa, y se ha pretendido dar una visión general de una población de pacientes con TDAH
En la práctica clínica, parece haberse asumido
que los efectos de los preparados psicoestimulantes,
y concretamente del MTF, sobre la curva pondoestatural son un fenómeno transitorio que se atenúa
con el tiempo [9,18,21,49]; posiblemente, en gran
medida, porque estos efectos secundarios acaban
siendo eclipsados por la eficacia del fármaco sobre
los síntomas nucleares del TDAH. Sin embargo, la
relación advertida entre la situación nutricional y el
TDAH permite considerar la posibilidad de que no
se trate de una mera casualidad, e incluso se podría
llegar a pensar que la optimización nutricional de
estos pacientes, además de soslayar los efectos negativos sobre la curva pondoestatural,
podría contribuir a moderar su sintomatología clínica, aunque,
obviamente, serían necesarios estudios prospectivos
a largo plazo para corroborar esta hipótesis.
 
fuente
 
http://www.neurologia.com/
Durá-Travé T, Yoldi-Petri ME,
Zardoya-Santos P. Nutrición y
trastorno por déficit de atención/
hiperactividad: seguimiento
evolutivo de las variables
antropométricas de un grupo de
pacientes en tratamiento con
metilfenidato de liberación
osmótica. Rev Neurol 2011; 
53: 257-64.
 
 
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