En medicina se utiliza el término adherencia para referirse al compromiso, voluntario y de alianza con el especialista, que toma el paciente con el objetivo mutuo de conseguir el resultado preventivo o terapéutico deseado.
se trata, pues, de una relación activa entre el paciente y el especialista, a diferencia del término «cumplimiento terapéutico» que expresa una actitud pasiva del paciente, que acepta el tratamiento que le indican.
El concepto de adherencia terapéutica se refiere a una serie de conductas beneficiosas para el paciente como, por ejemplo, eliminar riesgos, hacer ejercicio, comer de forma equilibrada, no consumir bebidas alcohólicas, etc., o a aquellas conductas relacionadas con el seguimiento adecuado de las indicaciones terapéuticas.
La falta de adherencia influye tanto en la no aceptación de un programa de tratamiento como en el abandono prematuro de dicho programa.
El hecho de que un paciente no acepte un programa de tratamiento se debe principalmente a dos factores. El más importante es la falta de conciencia de enfermedad, uno de los síntomas más comunes en la esquizofrenia y más frecuente que en otras enfermedades psiquiátricas. Otro factor es el que se presenta cuando el paciente acepta que está enfermo pero lo atribuye a otra causa, negando la enfermedad mental.
Algunos pacientes abandonan de forma prematura el tratamiento; muchos estudios coinciden en señalar que esta falta de adherencia al tratamiento es el factor más importante y el que indica peligro de recaída de la enfermedad.
En noticias anteriores hemos insistido en la importancia del tratamiento farmacológico para los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, cuando los pacientes que siguen regularmente el tratamiento pasan una temporada larga sin síntomas, algunos tienden a creer que ya están sanos y abandonan la medicación, sin tener en cuenta que la esquizofrenia es una enfermedad crónica, y es muy probable que por este motivo vuelvan a recaer.
Recientemente se ha editado el libro en la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos,coordinado por F. Cañas de Paz y M. Roca Bennasar, donde se aborda este tema desde las diferentes enfermedades psiquiátricas, dedicando una especial atención a la esquizofrenia y a su tratamiento con antipsicóticos.
Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos
Las enfermedades crónicas en Mundo son un problema creciente y los tratamientos con frecuencia son complicados, por lo que se requiere que los pacientes modifiquen sus hábitos cotidianos. Las terapias pueden incluir cambios en la dieta, administración de medicamentos, ejercicio, entre otros. Estos cambios requieren de adherencia terapéutica de los pacientes. No obstante, algunos de ellos no siguen las instrucciones del médico, esto es, no presentan adherencia terapéutica.
Según DiMatteo y DiNicola (citados en Martín, Sairo y Bayarre, 2003; p. 2) el término adherencia terapéutica “…se refiere al proceso a través del cual el paciente lleva a cabo las indicaciones del terapeuta, basado en las características de su enfermedad, del régimen terapéutico que sigue, de la relación que establece con el profesional de la salud y en sus características psicológicas y sociales”.
Por su parte, Hotz, Kaptein, Pruitt, Sánchez Sosa y Willey (2003) señalan que la adherencia es “…un proceso conductual complejo determinado por varios factores en interacción: atributos del paciente, medio ambiente del paciente (el cual comprende apoyos sociales, características del sistema de salud, funcionamiento del equipo de salud, y disponibilidad y accesibilidad de los recursos de salud) y características de la enfermedad en cuestión y su tratamiento” (p. 158). Además, estos mismos autores mencionan que la adherencia puede ser mejor entendida como “…el proceso de esfuerzos que ocurren en el curso de una enfermedad, para cumplir con las demandas conductuales impuestas por esa enfermedad” (p. 159).
Aburto y Gamundi (1997) opinan que los factores que pueden afectar la cooperación de los pacientes con respecto al tratamiento médico son: información al paciente sobre su enfermedad y tratamiento; cogniciones del paciente en relación a su estado de salud y al régimen médico a seguir; relación entre el paciente y el médico; duración del tratamiento; atención recibida en los centros de salud y el acceso a éstos.
Así, Sánchez-Sosa (2002) ha propuesto que la investigación sobre adherencia terapéutica en el campo psicológico, desde el punto de vista conductual, se dirija hacia factores específicos que la influyen: instrumentales, cognitivos y emocionales (miedo, ansiedad, depresión).
Asimismo, Soloway y Friedland (2000, citados en Gordillo y de la Cruz Troca, 2003) indican que la adherencia terapéutica hay que interpretarla desde un contexto biopsicosocial que incluye a la enfermedad, al paciente y al médico puesto que es producto de una compleja interacción entre factores biológicos y conductuales.
Crespo (1997; citado en Ginarte, 2001) hace hincapié en la importancia de evaluar cuatro factores que influyen en la adherencia:1) interacción del paciente con el profesional de la salud; 2) régimen terapéutico; 3) características de la enfermedad; y 4) aspectos psicosociales del paciente.
Por otro lado, es común que la adherencia terapéutica sea evaluada con base en indicadores tales como porcentajes de dosis de medicamentos tomadas sobre el número total de dosis indicadas; porcentaje de píldoras ingeridas con respecto al número de píldoras prescriptas; porcentaje de medicamentos tomados dentro de intervalos predeterminados; y resultados de análisis clínicos (Simoni, Frick y Huang, 2006). Los anteriores métodos, aunque son directos, dicen poco acerca de los esfuerzos y comportamientos del paciente y en muchos sentidos tienen poco que ver con las definiciones de adherencia que denotan comportamientos, los cuales son deducidos de la ingesta de píldoras o del resultado de los análisis clínicos.
Otra estrategia de evaluación son los autoinformes, que se pueden acompañar de registros de familiares del paciente con respecto al seguimiento de las instrucciones médicas por parte de este último (toma de medicamentos, análisis clínicos, evaluación de presión sanguínea, etcétera), de mediciones bioquímicas, exámenes del médico, entrevistas directas con el paciente para valorar los logros con el tratamiento, y registro de la asistencia del enfermo a sus citas médicas programadas (Ferrer,1996; citado en Ginarte, 2001). Aunado a todo esto, se conoce la Escala de Adherencia al Tratamiento (EAT- Sida), de Ballester, Salmerón y Benages (citada en Ballester, 2003) la cual está dirigida a pacientes con VIH y evalúa la valoración subjetiva de los pacientes acerca de su grado de adherencia global (escala 0 menos adherencia a 10 máxima adherencia) y una escala de 18 ítems referidos a posibles dificultades o creencias asociadas al tratamiento farmacológico, escala que no se presenta en extenso ni se indica la forma de tener acceso a ella, además de no indicar estudios de fiabilidad o validez. Por su parte, Gordillo y de la Cruz Troca (2003) han trabajado con pacientes con sida, ellos evaluaron la adherencia terapéutica midiendo los linfocitos CD 4 y la carga viral, el número de veces que se omite alguna toma de medicamentos en la semana o que no se ingirieron de manera adecuada, siendo una alta adherencia el cumplimiento de la ingesta en un 90% de las veces. En el caso anterior, la sistematicidad del trabajo con pacientes que padecen SIDA permite tener una idea más precisa de la adherencia de los pacientes; sin embargo, la misma profundidad no se da para los pacientes crónicos con enfermedades más comunes (diabetes, artritis, osteoporosis, entre otras), además que de nuevo la ingesta de medicamentos y conteo de píldoras son predominantes también para los enfermos de VIH.
Ahora bien, es frecuente que los pacientes no muestren adherencia a su tratamiento para el manejo de enfermedades crónicas y este hecho tiene efectos a niveles individual y social. Un paciente que no sigue el tratamiento es probable que presente complicaciones de salud que pueden ser graves; el impacto social tiene que ver con el alto costo que significa para las instituciones de salud proporcionar los servicios que, es posible, sean utilizados de manera inadecuada. De ahí la importancia de investigar este aspecto del control de las enfermedades crónicas en nuestro país.
Hay varias propuestas para integrar un programa para mejorar la adherencia de los enfermos crónicos: incrementar la accesibilidad de los pacientes a los cuidados de salud; trabajar en las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud; trabajar con los pacientes directamente incluyendo entrenamiento en solución de problemas, establecimiento de metas en áreas relacionadas con la adherencia, entrenamiento en habilidades asociadas con la adherencia, reforzamiento por seguimiento del tratamiento, autocontrol, y tratamiento de la depresión (Meystre, Dubois, Cochand y Telenti, 2000; Kelly, et. A., 1998, Hecht, 1997 y Tsasis, 2001; citados en Ballester, 2003).
Con base en lo anterior, existen diferentes maneras de aproximarse a la evaluación de la adherencia terapéutica; sin embargo, predomina aquella que se basa en las mediciones de la ingesta de dosis de medicamentos, en los resultados de los análisis clínicos y en el reporte del paciente acerca de su satisfacción en cuanto al control de su enfermedad con el tratamiento que se sigue (DiMatteo, 2004).
En el presente caso se propone una escala para evaluar la adherencia terapéutica en pacientes crónicos, basada en comportamientos explícitos, incluyendo la información sobre el padecimiento, sobre el régimen terapéutico, sobre la interacción con el médico, y la autoeficacia del paciente puesto que es importante conocer la percepción de éste en cuanto a si es o no capaz de participar en su tratamiento de manera que logre controlar su padecimiento.
Se propone un instrumento que evalúe las conductas explícitas que caracterizan al paciente en su adherencia terapéutica, esta información es importante ya que nos permitirá obtener los factores que determinan o propician el seguimiento de todas las indicaciones que conforman el tratamiento para el control de la enfermedad, con lo cual se benefician no sólo los pacientes sino las instituciones de salud.
Consideramos que la adherencia en el ámbito psicológico se refiere al conjunto de comportamientos efectivos para el cumplimiento de las prescripciones médicas que conllevan al control de la enfermedad. Este conjunto de comportamientos explícitos tendría que contemplar si el paciente ingiere los medicamentos y alimentos prescritos, si sus conductas son efectivas para mejorar su salud y su creencia de si considera que lo que hace es eficaz para controlar su enfermedad.
Para la construcción de cualquier instrumento como escalas, inventarios, cuestionarios, etcétera, se deben cumplir dos criterios: el aspecto teórico que fundamenta los ítems para la evaluación del objetivo y el aspecto metodológico que permite evaluar que los ítems cumplan con las características métricas de un instrumento que son: la confiabilidad y la validez (Silva, 1992; Coolican, 1997; Namakforoosh, 2000).
Como conclusión final, la falta de adherencia terapéutica se configura en los modernos sistemas sanitarios occidentales como un problema de Salud Pública de primer orden que tiene un importante impacto sobre la evolución de la enfermedad y la mortalidad y que incrementa los costes sanitarios. Aunque en su prevención y abordaje es multifactorial, los profesionales sanitarios tenemos en nuestras manos sencillas herramientas con las que crear las condiciones que hagan posible que el paciente siga las recomendaciones de su tratamiento. Su conocimiento e implementación son del todo inexcusables en la medida que la adherencia terapéutica es uno de los eslabones más importantes en la larga cadena del uso racional de los medicamentos.
Fuentes Bibliograficas:
Fuente e imágen: en la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos, F. Cañas de Paz y M. Roca Bennasar. Editorial Ars Medica, Barcelona, 2007.
Aburto, C. y Gamundi, G. (1997). La cooperación de los pacientes con el tratamiento médico. Psicología y Salud, 10, 38-45.
Ballester, R. (2003). Eficacia terapéutica del un programa de intervención grupal conitivo-comportamental, para mejorar la adhesión al tratamiento y estado emocional de pacientes con VIH/ Sida. Psicothema, 15, 517-523.
Coolican, H. (1997). Métodos de investigación y estadística en psicología. México: Manual Moderno.
DiMatteo, M.R. (2004). Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychology, 23, 207-218.
Ginarte, Y. (2001). La adherencia terapéutica. Revista Cubana Médica General Integral, 17, 502-505.
Gordillo, M. V. y de la Cruz Troca, J. J. (2003). Adherencia y fallo terapéutico en el seguimiento de una muestra de sujetos VIH+: Algunas hipótesis desde la psicología. Psicothema, 15, 227-233.
Hotz, S., Kaptein, A., Pruitt, S., Sánchez-Sosa, J. J. y Willey, C. (2003). Adherente to long-term therapies. Evidence for action. Switzerland: World Health Organization.
Martín, L., Sairo, M. y Bayarre, H. (2003). Frecuencia de cumplimiento del tratamiento médico en pacientes hipertensos. Revista Cubana Médica, 19, 1-15.
Namakforoosh, M. (2000). Metodología de la Investigación. México: Limusa.
Sánchez-Sosa, J. J. (2002). Treatment adherente: The role of behavioral mechanisms and some implications for health care interventions. Revista Mexicana de Psicología, 19, 85-92.
Silva, A. (1992). Métodos Cuantitativos en psicología. Un enfoque metodológico. México: Trillas.
Simoni, J., Frick, P. y Huang, B. (2006). A longitudinal evaluation of a social support modelo f medication adherente among HIV-positive men and women on antiretroviral therapy. Health Psychology, 25, 74-81.
Elrincondesisifo.wordpress.com
Dra Penelope Brito Lee 